- •Вопросы для подготовки к экзамену по пропедевтике внутренних болезней 6 семестр
- •Краткая история развития учения о диагностических методах и внутренних болезнях. Отечественные терапевтические школы.
- •Основные принципы современной организации здравоохранения. Особенности медицинского обслуживания терапевтических больных. Врачебная этика и деонтология.
- •Основные задачи курса пропедевтики внутренних болезней. Виды диагностики. Методология диагноза.
- •Расспрос больного: значение, особенности, схема расспроса.
- •Общий осмотр: план проведения, последовательность, значение каждого этапа осмотра для диагностики заболеваний внутренних органов.
- •Перкуссия: история развития метода, физическое обоснование перкуссии, общие правила и техника перкуссии.
- •Пальпация: история развития метода, общие правила и техника перкуссии.
- •Аускультация: история развития метода, физическое обоснование метода, общие правила и техника аускультации.
- •Общие представления о лабораторных методах исследования, их значение в клинике внутренних болезней.
- •Общие представления о рентгенологических методах исследования, основные виды, значение в диагностике.
- •Эндоскопические методы исследования: общие представления о диагностическом значении, показания и противопоказания.
- •Ультразвуковые методы исследования, их значение для диагностики.
- •Методы функциональной диагностики.
- •Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза бронхолегочных заболеваний.
- •Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов дыхания. Осмотр органов дыхания.
- •Методика пальпации грудной клетки: определение болезненных участков, определение резистентности грудной клетки, исследование голосового дрожания, диагностическое значение.
- •С равнительная перкуссия, ее правила, виды перкуторных звуков, диагностическое значение.
- •Топографическая перкуссия. Определение верхних и нижних границ легких, причины изменений, диагностическое значение.
- •Основные дыхательные шумы, характер основных шумов в норме и патологии, диагностическое значение.
- •Дополнительные (побочные) дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры. Механизм образования. Диагностическое значение.
- •Лабораторное исследование мокроты и плеврального пунктата.
- •Рентгенологические методы исследования органов дыхания. Диагностическое значение различных видов.
- •Бронхоскопия: понятие, показания, противопоказания.
- •Спирография и спирометрия. Значение функционального исследования органов дыхания в диагностике недостаточности функции внешнего дыхания.
- •Синдром нарушения бронхиальной проходимости.
- •Синдром уплотнения легочной ткани.
- •Синдром воздушной полости в легком.
- •Синдром повышенной воздушности легочной ткани.
- •Синдром ателектаза.
- •Синдром скопления жидкости в плевральной полости.
- •Синдром скопления воздуха в плевральной полости.
- •Синдром дыхательной недостаточности.
- •Острый и хронический бронхит: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Пневмонии: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Абсцесс легкого: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Бронхоэктатическая болезнь: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Бронхиальная астма: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Плевриты: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Эмфизема легких: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Рак легких: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Расспрос больных с заболеваниями органов кровообращения: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний системы кровообращения.
- •Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов кровообращения. Осмотр области сердца.
- •Пальпация сердечно-сосудистой системы. Диагностическое значение.
- •Аускультация сердца. Места выслушивания сердца. Понятие о тонах сердца. Механизм их возникновения.
- •Изменение тонов сердца при различной патологии: ослабление, усиление, раздвоение, появление добавочных тонов.
- •Шумы сердца: механизм возникновения. Отличие органических шумов от функциональных. Диагностичекое значение.
- •Исследование артериального пульса, характеристика. Определение артериального давления. Понятие об артериальной гипертензии и гипотензии.
- •Лабораторные методы исследования при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Трактовка результатов.
- •Электрокардиография. Регистрация экг в 12 отведениях. План расшифровки экг. Изменение экг при гипертрофии желудочков и предсердий.
- •Аритмии сердца: синусовая тахикардия, брадикардия, аритмия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.
- •Нарушения проводимости. Предсердно-желудочковые блокады, блокада правой и левой ножек пучка Гисса.
- •Фонокардиография: общие представления, значение метода для диагностики заболеваний сердца.
- •Эхокардиография: показания к назначению, диагностическое значение.
- •Синдром острой сердечной недостаточности.
- •Синдром хронической сердечной недостаточности.
- •Синдром острой сосудистой недостаточности.
- •Синдром артериальной гипертонии.
- •Синдром нарушения коронарного кровообращения.
- •Синдром хронического легочного сердца.
- •Ревматизм: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Приобретенные пороки сердца: понятие, основные причины, механизм формирования.
- •Недостаточность митрального клапана: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
- •Стеноз митрального клапана: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
- •Недостаточность аортального клапана: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
- •Стеноз устья аорты: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
- •Миокардиты и миокардиодистрофии: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Атеросклероз: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Ишемическая болезнь сердца: общие представления об этиологии и патогенезе, основные формы, классификация.
- •Стенокардия: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Острый инфаркт миокарда: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Гипертоническая болезнь: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения. Понятие о симптоматических артериальных гипертониях.
- •Расспрос больных с заболеваниями органов пищеварения: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний системы органов пищеварения.
- •Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов пищеварения. Осмотр области живота. Перкуссия живота.
- •Пальпация живота: методика поверхностной ориентировочной пальпации, симптомы раздражения брюшины, Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско. Диагностическое значения метода.
- •Лабораторные методы исследования желудочно-кишечного тракта: методика фракционного исследования желудочного сока, копрологическое исследование. Диагностическое значение метода.
- •Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта: диагностическое значение методов.
- •Эндоскопические методы исследования: гастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия. Диагностическое значение методов.
- •Синдром диспепсии.
- •Синдром «острого» живота.
- •Гиперсекреторный синдром.
- •Гипосекреторный синдром.
- •Синдром пищеводного, желудочного, кишечного кровотечения.
- •Синдром нарушенного всасывания.-
- •Гастрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Язвенная болезнь: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Рак желудка: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Энтериты: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Колиты: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Расспрос больных с заболеваниями печени и желчных путей: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний печени и желчевыводящей системы.
- •Особенности общего осмотра больных с заболеваниями печени и желчевыводящей системы. Осмотр области живота.
- •Перкуссия живота: определение асцита, определение границ печеночной тупости, перкуссия селезенки. Методика пальпации печени. Диагностическое значение.
- •Лабораторные методы исследования функции печени, отражающие ее участие в пигментном, белковом, углеводном, жировом обмене. Исследование ферментов.
- •Методика дуоденального зондирования. Современные модификации метода.
- •Синдром желтухи: паренхиматозная, механическая, гемолитическая.
- •Синдром портальной гипертензии.
- •Гепатолиенальный синдром.
- •Синдром печеночной недостаточности.
- •Синдром желчной колики.
- •Гепатиты: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Циррозы печени: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Желчно-каменная болезнь: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Холециститы: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Особенности расспроса и обследования больных с заболеваниями поджелудочной железы. Лабораторные и инструментальные методы исследования поджелудочной железы. Диагностическое значение.
- •Панкреатиты: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Инструментальные методы исследования мочевыделительной системы: рентгенологическое исследование, радиоизотопное исследование, биопсия почек. Общие представления и диагностическое значение.
- •Синдром почечной колики.
- •Мочевой синдром.
- •Нефротический синдром.
- •Синдром почечной артериальной гипертензии.
- •Синдром почечной эклампсии.
- •Синдром почечной недостаточности (острой и хронической).
- •Острый гломерулонефрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Хронический гломерулонефрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Пиелонефрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Мочекаменная болезнь: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Расспрос гематологического больного: основные жалобы, их патогенез, значение анамнеза в диагностике болезней системы крови. Объективное обследование больного с заболеванием крови.
- •Общий клинический анализ крови. Диагностическое значение изменений формулы крови. Основные методы определения свертывающей и антисвертывающей систем. Понятие о пункции костного мозга.
- •Синдром анемии.
- •Миелопластический синдром.
- •Геморрагический синдром.
- •Острая постгеморрагическая анемия: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Железодефицитная анемия: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Острый лейкоз: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Хронический миелолейкоз: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Хронический лимфолейкоз: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования эндокринной системы и обмена веществ. Диагностическое значение.
- •Диабетическая и гипогликемическая комы: причины, механизм развития, симптоматология, неотложная помощь.
- •Алиментарное и гипофизарное ожирение: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Диффузный токсический зоб: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Сахарный диабет: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Обследование больных с заболеваниями костно-мышечной системы, суставов: основные жалобы, их патогенез, значение анамнеза для диагностики данных заболеваний. Особенности объективного обследования.
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования при заболеваниях костно-мышечной системы и суставов. Диагностическое значение.
- •Ревматоидный артрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Особенности обследования больных с острыми аллергозами: основные жалобы, их патогенез, значение анамнеза для диагностики данных заболеваний. Особенности объективного обследования.
- •Ангионевротический отек: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Крапивница: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Анафилактический шок: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, неотложная помощь.
Обследование больных с заболеваниями костно-мышечной системы, суставов: основные жалобы, их патогенез, значение анамнеза для диагностики данных заболеваний. Особенности объективного обследования.
ЖАЛОБЫ НА:
БОЛИ
К одним из наиболее частых жалоб, предъявляемых пациентами с ревматическими заболеваниями, относят артралгии (боли в суставах). Болевые ощущения обычно связаны с воспалительными изменениями как в самом суставе, так и в околосуставных тканях, могут провоцироваться физической нагрузкой, а также усиливаться при наличии сопутствующего остеопороза, остеомаляции или внутрисуставного разрастания костной ткани (остеофитов). При слабо выраженных болях физическая активность больного обычно не нарушена. При значительном болевом синдроме физическая активность пациента ограничена; он вынужден принимать обезболивающие средства иногда в очень больших дозах, опасных для здоровья. Физическая активность может быть ограничена из-за выраженной необратимой деформации суставов, особенно с образованием анкилозов, существенно инвалидизирующих больного.
При остеоартрозах (в отличие от ревматоидного артрита) боли чаще ноющего характера, усиливаются к концу дня, а также при нагрузке на суставы. Боли при подагре обычно возникают остро (как правило, под утро и нередко трудно переносимы).
Пациенты с болями в суставах (особенно в кистях рук) могут испытывать большую тревогу и чувство страха из-за возможности утраты суставной функции и, следовательно, трудоспособности (например, операторы, музыканты).
Один из самых характерных симптомов для заболеваний опорно-двигательного аппарата - утренняя скованность в суставах, продолжающаяся от нескольких минут до нескольких часов. Она характеризуется тугоподвижностью суставов и ощущением затруднений при движениях, зачастую довольно мучительных для больного. Этот признак типичен прежде всего для ревматоидного артрита - одним из диагностических критериев ревматоидного артрита служит утренняя скованность длительностью не менее 1 ч.
Для многих ревматических заболеваний кроме поражения суставов характерны жалобы общего характера (лихорадка, потливость, общее недомогание, слабость, снижение массы тела), а также признаки вовлечения различных внутренних органов.
• Боли в грудной клетке при СКВ могут быть обусловлены полисерозитом - плевритом (такие боли усиливаются при дыхании) и перикардитом.
• Боли в мышцах (миалгии), нарастающие при движениях.
• Мышечная слабость с невозможностью выполнять элементарные движения характерна для полимиозита (дерматомиозита).
• Боли в области связок, сухожилий, в местах их прикрепления к костям характерны для тендинитов, периартритов, они часто проецируются на суставы, усиливаются при их пальпации и определённых движениях.
• Различные виды поражения глаз, которые могут отражать иммунологическую активность ревматического процесса, приводят больного к офтальмологу. Офтальмоскопическое исследование позволяет выявить признаки увеита и иридоциклита, а также конъюнктивита, склерита и эписклерита.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Иногда правильно собранный и полноценно изученный анамнез позволяет установить связь начала заболевания суставов с предшествующими инфекционными болезнями или другими факторами.
• Возможно развитие артрита после урогенитальных и кишечных инфекций.
• Для тендовагинитов, бурситов, остеоартроза характерно наличие в анамнезе травмы, особенно хронической микротравмы. В развитии ревматоидного артрита (включая ювенильный) имеет значение травма крупного сустава.
Употребление алкоголя или обильной мясной пищи может быть фактором, провоцирующим приступ подагры.
• При длительном применении глюкокортикоидов возникают остеопороз и другие побочные реакции.
Определённое значение имеет наследственность, особенно в случае болезни Бехтерева, подагры и пр.
При изучении анамнеза важно провести клиническую оценку особенностей течения суставного синдрома.
• Характер течения - отдельные острые приступы артрита с длительным безболевым периодом или часто рецидивирующие.
• Особенности острого артрита (провоцирующие факторы, наличие лихорадки, локализация и др.).
• Длительность существования суставного синдрома.
• Последовательность и распространённость поражения суставов (в том числе вовлечение позвоночника).
• Прогрессирование деформации суставов - постепенное или быстрое.
• Время появления полной обездвиженности сустава (анкилоза).
• Необходимость и длительность использования различных лекарственных препаратов (прежде всего НПВС), их эффективность. Иногда у больных ревматоидным артритом в результате многолетнего приёма НПВС суммарная доза препаратов составляет несколько килограммов.
ОБЩИЙ ОСМОТР
При общем осмотре больного можно заподозрить, например, болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит), для которой характерна "поза просителя". Деформация кисти, напоминающая плавник тюленя, характерна для ревматоидного артрита. Деформация суставов обусловлена необратимыми изменениями за счёт разрастаний синовиальной оболочки, анкилозами, подвывихами, что особенно типично для ревматоидного артрита.
Амимичное лицо с "кисетом" вокруг рта (радиальные кожные складки вокруг рта в сочетании с затруднениями при попытке широко открыть рот) характерно для системной склеродермии
При осмотре кожи можно выявить кожные высыпания, в том числе геморрагического характера, кровоизлияния, различные виды эритем - эритема в виде бабочки в области носа и щёк (при СКВ), кольцевидная эритема, многоформная эритема, яркая эритема лица с параорбитальным отёком (при дерматомиозите).
Важный диагностический признак - тофусы (рис. 18) - белесоватые узелки в области ушных раковин, просвечивающие через тонкую кожу, на других участках тела, содержащие аморфные массы мононатриевого урата, что типично для подагры. В подкожной жировой клетчатке и мышцах могут откладываться соли кальция (кальциноз), что характерно для дерматомиозита и системной склеродермии.
ОСМОТР СУСТАВОВ
В отличие от дефигурации деформация сустава обусловлена стойкими (необратимыми) изменениями за счёт разрастания синовиальной оболочки, костной ткани, наличием анкилозов, подвывихов, что особенно характерно для ревматоидного артрита. Однако выраженная деформация суставов возможна также при длительно существующей подагре.
В положении стоя выявляют дефигурацию грудинно-ключичных сочленений, изменения со стороны позвоночника - как его искривление, так и излишнюю выпрямленность. Выраженность шейного кифоза оценивают, поставив больного спиной к стене и попросив прижать к ней затылок.
Следствием различных артритов, прежде всего ревматоидного, может быть развитие контрактуры с ограничением движений в суставах рук и ног, что становится особенно явным при сравнении с симметричным суставом.
• Припухлость суставов возникает за счёт воспалительного отёка синовиальной оболочки, иногда вследствие выпота в полости сустава. Она может быть обусловлена также поражением мягких околосуставных тканей (периартрит, бурсит).
• Грубые изменения синовиальной оболочки и периартикулярных тканей приводят к изменениям формы сустава - дефигурации, что чаще наблюдают при хроническом течении артрита, прежде всего ревматоидного
-Малиново-красный, практически безболезненный отёк суставов пальцев характерен для псориатического артрита.
ОСМОТР ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Важно провести осмотр половых органов: так, баланит в сочетании с артритом может указывать на наличие болезни Рейтера.
ПАЛЬПАЦИЯ
ПАЛЬПАЦИЯ СУСТАВОВ
Пальпация подтверждает те изменения внешнего вида сустава (например, сглаженность его контуров или припухлость, стойкую дефигурацию и деформацию), которые были обнаружены при осмотре. Сравнительная пальпация позволяет обнаружить гипертермию кожи над поражённым суставом, иногда и без видимой его припухлости.
При пальпации суставов определяют особенности болевых ощущений, прежде всего болезненность суставной капсулы. Болезненность всей области сустава свидетельствует о его воспалении. Болезненность только по ходу суставной щели, например коленного сустава с медиальной или латеральной стороны, характерна для менископатий и остеоартроза. При сжатии стопы в поперечном направлении выявляют болезненность плюснефаланговых суставов. С помощью пальпации определяют свободную жидкость в крупном суставе (например, в коленном).