74. Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов пищеварения. Осмотр области живота. Перкуссия живота.

Исследование живота - важная часть физического обследования больного. Поскольку при этом обнаруживают патологию разных органов (в основном системы пищеварения, включая печень, желчевыводящие пути).

ОСМОТР

Исследование живота, которое начинается с осмотра, необходимо проводить таким образом, чтобы были доступны все зоны - от мечевидного отростка грудины до паховых областей. Пациент должен лежать на спине, врач - находиться справа от больного. В помещении должно быть тепло.

При осмотре живота оценивают размеры, форму, симметричность, наличие выбуханий в области передней стенки живота, каких-либо патологических изменений на коже. Также необходимо обращать внимание на участие живота в акте дыхания.

• Увеличение живота отмечают при:

-ожирении (увеличение общей массы тела, избирательное отложение жира в области передней брюшной стенки при синдроме и болезни Кушинга, висцеральное ожирение);

-массивном газообразовании в кишечнике (метеоризме);

-асците;

-беременности;

-наличии опухолей в брюшной полости;

-увеличении печени (гепатомегалии);

-увеличении селезёнки (спленомегалии);

-увеличении почек (поликистозе почек);

-увеличении размеров жёлчного пузыря (редко).

• Наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит) может быть проявлением общего отёчного синдрома (застойная сердечная недостаточность, выраженная гипопротеинемия вследствие большой протеинурии - нефротический синдром, синдром нарушенного всасывания, белковое голодание), а также носить изолированный характер (проявление портальной гипертензии при циррозе печени и тромбозе воротной вены). При этом помимо увеличения размеров живота выявляют укорочение (притупление) перкуторного звука или тупой звук (в отлогих местах брюшной полости, а при большом асците по всей поверхности живота), а также симптом флюктуации (см. Ниже).

• У лиц астенического телосложения или при значительном похудании иногда можно заметить нормальную перистальтику тонкой кишки, а в эпигастральной области - пульсацию брюшной аорты. Пульсация в эпигастральной области может быть обусловлена гипертрофированным правым желудочком сердца; в этом случае её выявление возможно не только у астеников.

• Грыжи различной локализации обусловливают локальные выбухания брюшной стенки (например, пупочная, паховая, грыжа белой линии живота). Однако для выявления грыж обычно необходима пальпация.

• При осмотре на коже живота можно обнаружить так называемые стрии, а также расширение поверхностных вен, возникающее при портальной гипертензии, т.е. при наличии препятствия для тока крови в воротной вене и её разветвлениях (чаще всего при циррозе печени). При значительной портальной гипертензии выраженное расширение вен обозначают термином "голова Медузы". Направление кровотока можно установить при надавливании на венозный анастомоз и последующем наблюдении за восстановлением в нём кровотока.

ПЕРКУССИЯ

Главная цель перкуссии живота - определить, насколько увеличение живота связано с наличием газа, жидкости или плотного образования.

• Для вздутия, связанного с избыточным газообразованием, характерен выраженный тимпанический звук.

• Притупление перкуторного звука обычно отмечают при асците.