- •Вопросы для подготовки к экзамену по пропедевтике внутренних болезней 6 семестр
- •Краткая история развития учения о диагностических методах и внутренних болезнях. Отечественные терапевтические школы.
- •Основные принципы современной организации здравоохранения. Особенности медицинского обслуживания терапевтических больных. Врачебная этика и деонтология.
- •Основные задачи курса пропедевтики внутренних болезней. Виды диагностики. Методология диагноза.
- •Расспрос больного: значение, особенности, схема расспроса.
- •Общий осмотр: план проведения, последовательность, значение каждого этапа осмотра для диагностики заболеваний внутренних органов.
- •Перкуссия: история развития метода, физическое обоснование перкуссии, общие правила и техника перкуссии.
- •Пальпация: история развития метода, общие правила и техника перкуссии.
- •Аускультация: история развития метода, физическое обоснование метода, общие правила и техника аускультации.
- •Общие представления о лабораторных методах исследования, их значение в клинике внутренних болезней.
- •Общие представления о рентгенологических методах исследования, основные виды, значение в диагностике.
- •Эндоскопические методы исследования: общие представления о диагностическом значении, показания и противопоказания.
- •Ультразвуковые методы исследования, их значение для диагностики.
- •Методы функциональной диагностики.
- •Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза бронхолегочных заболеваний.
- •Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов дыхания. Осмотр органов дыхания.
- •Методика пальпации грудной клетки: определение болезненных участков, определение резистентности грудной клетки, исследование голосового дрожания, диагностическое значение.
- •С равнительная перкуссия, ее правила, виды перкуторных звуков, диагностическое значение.
- •Топографическая перкуссия. Определение верхних и нижних границ легких, причины изменений, диагностическое значение.
- •Основные дыхательные шумы, характер основных шумов в норме и патологии, диагностическое значение.
- •Дополнительные (побочные) дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры. Механизм образования. Диагностическое значение.
- •Лабораторное исследование мокроты и плеврального пунктата.
- •Рентгенологические методы исследования органов дыхания. Диагностическое значение различных видов.
- •Бронхоскопия: понятие, показания, противопоказания.
- •Спирография и спирометрия. Значение функционального исследования органов дыхания в диагностике недостаточности функции внешнего дыхания.
- •Синдром нарушения бронхиальной проходимости.
- •Синдром уплотнения легочной ткани.
- •Синдром воздушной полости в легком.
- •Синдром повышенной воздушности легочной ткани.
- •Синдром ателектаза.
- •Синдром скопления жидкости в плевральной полости.
- •Синдром скопления воздуха в плевральной полости.
- •Синдром дыхательной недостаточности.
- •Острый и хронический бронхит: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Пневмонии: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Абсцесс легкого: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Бронхоэктатическая болезнь: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Бронхиальная астма: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Плевриты: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Эмфизема легких: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Рак легких: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Расспрос больных с заболеваниями органов кровообращения: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний системы кровообращения.
- •Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов кровообращения. Осмотр области сердца.
- •Пальпация сердечно-сосудистой системы. Диагностическое значение.
- •Аускультация сердца. Места выслушивания сердца. Понятие о тонах сердца. Механизм их возникновения.
- •Изменение тонов сердца при различной патологии: ослабление, усиление, раздвоение, появление добавочных тонов.
- •Шумы сердца: механизм возникновения. Отличие органических шумов от функциональных. Диагностичекое значение.
- •Исследование артериального пульса, характеристика. Определение артериального давления. Понятие об артериальной гипертензии и гипотензии.
- •Лабораторные методы исследования при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Трактовка результатов.
- •Электрокардиография. Регистрация экг в 12 отведениях. План расшифровки экг. Изменение экг при гипертрофии желудочков и предсердий.
- •Аритмии сердца: синусовая тахикардия, брадикардия, аритмия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.
- •Нарушения проводимости. Предсердно-желудочковые блокады, блокада правой и левой ножек пучка Гисса.
- •Фонокардиография: общие представления, значение метода для диагностики заболеваний сердца.
- •Эхокардиография: показания к назначению, диагностическое значение.
- •Синдром острой сердечной недостаточности.
- •Синдром хронической сердечной недостаточности.
- •Синдром острой сосудистой недостаточности.
- •Синдром артериальной гипертонии.
- •Синдром нарушения коронарного кровообращения.
- •Синдром хронического легочного сердца.
- •Ревматизм: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Приобретенные пороки сердца: понятие, основные причины, механизм формирования.
- •Недостаточность митрального клапана: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
- •Стеноз митрального клапана: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
- •Недостаточность аортального клапана: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
- •Стеноз устья аорты: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
- •Миокардиты и миокардиодистрофии: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Атеросклероз: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Ишемическая болезнь сердца: общие представления об этиологии и патогенезе, основные формы, классификация.
- •Стенокардия: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Острый инфаркт миокарда: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Гипертоническая болезнь: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения. Понятие о симптоматических артериальных гипертониях.
- •Расспрос больных с заболеваниями органов пищеварения: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний системы органов пищеварения.
- •Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов пищеварения. Осмотр области живота. Перкуссия живота.
- •Пальпация живота: методика поверхностной ориентировочной пальпации, симптомы раздражения брюшины, Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско. Диагностическое значения метода.
- •Лабораторные методы исследования желудочно-кишечного тракта: методика фракционного исследования желудочного сока, копрологическое исследование. Диагностическое значение метода.
- •Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта: диагностическое значение методов.
- •Эндоскопические методы исследования: гастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия. Диагностическое значение методов.
- •Синдром диспепсии.
- •Синдром «острого» живота.
- •Гиперсекреторный синдром.
- •Гипосекреторный синдром.
- •Синдром пищеводного, желудочного, кишечного кровотечения.
- •Синдром нарушенного всасывания.-
- •Гастрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Язвенная болезнь: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Рак желудка: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Энтериты: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Колиты: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Расспрос больных с заболеваниями печени и желчных путей: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний печени и желчевыводящей системы.
- •Особенности общего осмотра больных с заболеваниями печени и желчевыводящей системы. Осмотр области живота.
- •Перкуссия живота: определение асцита, определение границ печеночной тупости, перкуссия селезенки. Методика пальпации печени. Диагностическое значение.
- •Лабораторные методы исследования функции печени, отражающие ее участие в пигментном, белковом, углеводном, жировом обмене. Исследование ферментов.
- •Методика дуоденального зондирования. Современные модификации метода.
- •Синдром желтухи: паренхиматозная, механическая, гемолитическая.
- •Синдром портальной гипертензии.
- •Гепатолиенальный синдром.
- •Синдром печеночной недостаточности.
- •Синдром желчной колики.
- •Гепатиты: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Циррозы печени: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Желчно-каменная болезнь: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Холециститы: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Особенности расспроса и обследования больных с заболеваниями поджелудочной железы. Лабораторные и инструментальные методы исследования поджелудочной железы. Диагностическое значение.
- •Панкреатиты: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Инструментальные методы исследования мочевыделительной системы: рентгенологическое исследование, радиоизотопное исследование, биопсия почек. Общие представления и диагностическое значение.
- •Синдром почечной колики.
- •Мочевой синдром.
- •Нефротический синдром.
- •Синдром почечной артериальной гипертензии.
- •Синдром почечной эклампсии.
- •Синдром почечной недостаточности (острой и хронической).
- •Острый гломерулонефрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Хронический гломерулонефрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Пиелонефрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Мочекаменная болезнь: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Расспрос гематологического больного: основные жалобы, их патогенез, значение анамнеза в диагностике болезней системы крови. Объективное обследование больного с заболеванием крови.
- •Общий клинический анализ крови. Диагностическое значение изменений формулы крови. Основные методы определения свертывающей и антисвертывающей систем. Понятие о пункции костного мозга.
- •Синдром анемии.
- •Миелопластический синдром.
- •Геморрагический синдром.
- •Острая постгеморрагическая анемия: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Железодефицитная анемия: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Острый лейкоз: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Хронический миелолейкоз: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Хронический лимфолейкоз: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования эндокринной системы и обмена веществ. Диагностическое значение.
- •Диабетическая и гипогликемическая комы: причины, механизм развития, симптоматология, неотложная помощь.
- •Алиментарное и гипофизарное ожирение: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Диффузный токсический зоб: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Сахарный диабет: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Обследование больных с заболеваниями костно-мышечной системы, суставов: основные жалобы, их патогенез, значение анамнеза для диагностики данных заболеваний. Особенности объективного обследования.
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования при заболеваниях костно-мышечной системы и суставов. Диагностическое значение.
- •Ревматоидный артрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Особенности обследования больных с острыми аллергозами: основные жалобы, их патогенез, значение анамнеза для диагностики данных заболеваний. Особенности объективного обследования.
- •Ангионевротический отек: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Крапивница: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Анафилактический шок: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, неотложная помощь.
Колиты: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
Язвенный колит
ЯК – хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся непрерывным или волнообразным течением, в основе которого лежит диффузный воспалительный процесс в слизистой оболочки толстой кишки, начинающийся в прямой кишке и распространяющийся в проксимальном направлении.
Эпидемиология ЯК
Гендерных различий нет. Мужчины и женщины одинаково часто болеют ЯК.
Возраст: наибольшая частота приходится на возраст от 20 до 40 лет.
География: в странах Западной Европы – частота от 40 до 80 на 100 000 населения; зависимость частоты ЯК от географических условий.
Этиология и патогенез ЯК
Этиология язвенного колита неизвестна.
Патогенетические механизмы до конца не установлены.
Теории патогенеза ЯК:
Инфекционная
Ферментативная
Нейрогуморальная
Аллергическая
Иммунная
В патогенезе ЯК принимают участие несколько механизмов
Воспалительный процесс лежит в основе заболевания. Инициаторы воспаления:
изменение микробного пейзажа,
нейро -гуморальные сдвиги,
нарушения моторики
другие
Указанные сдвиги приводят к нарушению микроциркуляции, гипоксии и миграции в слизистую оболочку клеточных элементов воспаления.
Аутоиммунный компонент патогенеза с гиперпродукцией циркулирующих иммунных комплексов
Подтверждение аутоиммунной концепции:
длительное рецидивирующие течение ЯК,
сопутствующие системные (внекишечные) проявления,
эффект от лечения ГКС.
Патологическая морфология ЯК
Патологический процесс начинается в прямой кишке и распространяется в проксимальном направлении.
Процесс, как правило, не затрагивает подслизистые структуры.
Патологическая морфология ЯК
Особенности воспаления
1.Инфильтрация собственной пластинки слизистой клеточными элементами (лимфоциты с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов
2. Лейкоцитарная инфильтрация поверхностного слоя эпителия с развитием криптита.
3. Формирование крипт-абсцессов.
4. Вскрытие крипт-абсцессов, формирование зон изъязвления.
Псевдополипы - это либо остатки сохранившейся слизистой оболочки, либо участки ее гиперплазии, либо полиповидное разрастание грануляционной ткани.
Гистологическая картина при ЯК
Распространенность воспаления: слизистая оболочка и подслизистый слой.
Подслизистый слой: поверхностный фиброз, выраженная васкуляризация.
Очаговая лимфоидная гиперплазия: слизистая оболочка, иногда подслизистый слой.
Эпителиоидно-клеточные гранулемы: отсутствуют.
Фиссуры: наблюдаются редко, распространяются только до подслизистого слоя.
Криптогенные абсцессы: всегда
Образование слизи: отчетливо понижено
Воспалительные псевдополипы: часто
Облитерирующий эндангит: относительно часто.
Изменения анальной области: неспецифичны.
Регионарные лимфатические узлы: неспецифическая реактивная гиперплазия
КЛАССИФИКАЦИЯ
ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
По течению
По протяженности воспалительного процесса (по локализации)
По степени тяжести обострения
По активности воспаления со стороны слизистой кишечни¬ка – эндоскопическая характеристика
По клиническому течению:
1.Острая форма.
2.Хроническая рецидивирующая форма:
а) фаза обострения;
б) фаза затухающего обострения;
в) фаза ремиссии.
3. Хроническая непрерывно рецидивирующая форма.
II. По распространенности процесса:
1.Тотальное поражение.
2.Сегментарное поражение: правостороннее;
Поперечно-ободочное; левостороннее
III. По тяжести процесса:
легкая степень
средняя степень
тяжелая степень
IV. По характеру поражения толстой кишки
Поверхностное.
Глубокое (язва, псевдополипоз, склероз стенок толстой кишки).
ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
1.Местные:
перфорация;
токсическая дилятация;
кровотечение;
рак;
стриктуры.
2.Общие:
гепатит, холангит;
артрит (синовит);
стоматит, глоссит;
кожные изменения;
конъюнктивит, ирит
Основные клинические проявления ЯК
1. Выделение крови при дефекации: 90-100% случаев – от прожилок и мазков крови на поверхности кала до ректального кровотечения.
2. Диарея -второй по частоте признак; редко запоры.
Частота стула от 3 до 20 раз в сутки и более
Тенезмы (ложная диарея) с выделением крови или кровянистой слизи
3. Боль в животе
Локализация – чаще гипогастральная и левая подвздошная область.
Характер боли – боль схваткообразная, усиливающаяся перед дефекацией, уменьшающаяся или исчезающая после дефекации.
4.Общие симптомы: лихорадка, потеря аппетита, слабость, снижение трудоспособности, анемия, гипоальбуминемия, нарушения водно-электролитного баланса.
3. Боль в животе
Локализация – чаще гипогастральная и левая подвздошная область.
Характер боли – боль схваткообразная, усиливающаяся перед дефекацией, уменьшающаяся или исчезающая после дефекации.
4.Общие симптомы: лихорадка, потеря аппетита, слабость, снижение трудоспособности, анемия, гипоальбуминемия, нарушения водно-электролитного баланса.
Осложнения ЯК
Токсическая дилатация толстой кишки (мегаколон) – непрерывная диарея, кровотечение, выраженная интоксикация, септическое состояние. Живот вздут, петли толстой кишки, при пальпации, тестоватой консистенции, шум плеска.
2. Перфорация толстой кишки.
3. Массивное кровотечение
4. Малигнизация.
Антидиарейные средства
Дифеноксилат – 2,5-5 мг 3-4 раза в день.
Лоперамид по 2 мг каждый раз после стула, но не более 6раз в день.
Кодеин – 15-30 мг каждые 4-6 часов
Показания к хирургическому лечению
перфорация
токсическая дилатация
профузное кровотечение
малигнизация
Болезнь Крона: дефиниция
неспецифическое воспалительное поражение различных отделов ЖКТ
(от ротовой полости до анальной зоны), характеризующееся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов и глубоких продольных язв с возможным кровотечением, перфорацией, образованием наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов.
Другие названия болезни Крона
терминальный илеит
регионарный илеит
гранулематозный колит
гранулематозный энтероколит
Этиология и патогенез БК, как и при ЯК остаются невыясненными
обсуждаются теории патогенеза
Инфекционная
Аллергическая
Травматическая
Сосудистая
Генетическая
Нейрогенная
Иммунная
Неспецифическое воспаление – основа патологического процесса.
Формируется воспалительно-клеточный инфильтрат в составе: лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы.
На фоне инфильтрата определяются саркоидоподобные гранулемы – это не казеозные, эпителиоидноклеточные гранулемы с гигантскими клетками Пирогова – Лангханса.
Инфильтрат распространяется на все слои кишечной стенки, в наибольшей степени поражается подслизистая основа, в наименьшей слизистая оболочка.
Образование язв-трещин, распространяющихся в продольном направлении и проникающих в мышечный и субсерозный слой.
Инфильтраты брюшной полости, стриктуры, свищи, абсцессы.
Макроскопические признаки болезни Крона
1.Распространение поражения:
Чередование пораженных и непораженных зон
Сегментарные
Неодинаковое поражение стенок
2. Вовлечение в процесс прямой кишки: менее 40%
3. Поражение подвздошной кишки: более 50%.
4. Укорочение толстой кишки:
незначительное,
ограниченное (сегментарное)
5. Серозная оболочка : фиброзное утолщение.
6. Переход процесса на серозную оболочку брыжейки: четко выражен.
7. Стриктуры : часто.
8. Слизистая оболочка
Продольные язвы
Поперечные фиссуры
9. Толщина стенок: резко утолщены.
10. Спонтанные свищи: очень часто.
1 1 . Анальные трещины и фистулы: более 80%.
12. Токсический мегаколон : очень редко.
13. Злокачественные перерождения: очень редко.
7. Стриктуры : часто.
8. Слизистая оболочка
Продольные язвы
Поперечные фиссуры
9. Толщина стенок: резко утолщены.
10. Спонтанные свищи: очень часто.
1 1 . Анальные трещины и фистулы: более 80%.
12. Токсический мегаколон : очень редко.
13. Злокачественные перерождения: очень редко.
Классификация БК
1. Острая форма, быстро прогрессирующая, встречается редко.
2. Хроническая форма – вялое течение, чередуется с острыми тяжелыми атаками.
По локализации процесса
В тонкой кишке (терминальный илеит)
В толстой кишке
В толстой и тонкой кишке
В верхних отделах ЖКТ
Поражение тонкой кишки
Аппендикулярный вариант.
Малосимптомное течение: слабость, субфебрилитет, анемия, увеличение СОЭ, боль в животе без четкой локализации, учащение стула.
Поражение значительного отрезка тонкой кишки. Синдром мальабсорбции: потеря массы тела, анемия, задержка роста у детей, гипопротеинемия, отеки, поносы, боли в животе, примесь крови в кале
Поражение толстой кишки
Боли в животе различной локализации, в том числе схваткообразные, усиливающиеся перед дефекацией и стихающие после опорожнения кишечника, диарея до 5-20 раз в сутки с примесью слизи, реже крови, кишечные кровотечения.
Может быть сегментарное и тотальное поражение толстой кишки.
Для БК характерны анальные поражения: трещины-язвы с отеком перианальных тканей и вялым течением. Процесс может распространяться на анальную часть прямой кишки, влагалище, мошонку с образованием ректовагинальных и кишечно-пузырных свищей а абсцессов.
Аминосалицилаты
- это первая линия терапии болезни Крона легкой и среднетяжелой форм. Препараты:
Месалазин, пентаса, салофальк. При поражении толстой кишки – месакол или сульфасалазин.
Антибактериальные средства
как препараты первой линии при болезни Крона легкой и средней тяжести.
Препараты:
метронидазол или ципрофлоксацин.
Топические ГКС – буденофальк (будесонид) – при неэфективности 5-АСК. Доза – 9 мг/сут, можно увеличить до 15-18 мг/сут.
9 мг будесонида соответствует 30 мг преднизолона
Системные стероиды – среднетяжелые формы БК при отсутствии реакции на лечение 5-АСК и будесонидом.
Преднизолон – суточная доза 60 мг 2- 4 недели, затем быстро снижают до 40мг/сут., затем по 5 мг в неделю до полной отмены.
Тяжелые атаки БК: гидрокортизон 400 мг в сутки в/м или преднизолон 120 мг/сут в/в в течение 5-7 дней, затем ГКС внутрь 1-1,5мг/кг массы тела.
Иммуносупрессанты
Показаны при гормональной резистентности и гормональной зависимости БК.
Азатиоприн
Метотрексат
Циклоспорин А
Инфликсимаб (ремикейд)
Болезнь Уиппла: дефиниция
заболевание кишечника инфекционного происхождения с полисистемными поражениями, возникающее вследствие закупорки лимфатических сосудов тонкой кишки и других органов мукополисахаридными комплексами.
Возбудители: анаэробные коринобактерии, бруцеллоподобные организмы, гемофильные бактерии, L-формы стрептококка.
Патологическая морфология при болезни Уиппла
Булавовидные ворсинки с большим количеством лимфы.
Патогномоничный признак – в собственной пластинке большое количество PAS-положительных макрофагов.
Клиника болезни Уиппл
боли в животе, вздутие, урчание,
жидкий стул 5-15 раз в сутки;
снижение аппетита, похудание,
лихорадка,
анемия,
повышение СОЭ,
гипопротеинемия.
Системные проявления: суставной синдром, лимфаденопатия, полисерозиты, поражение нервной системы.
Лечение болезни Уиппла
Антибактериальная терапия: тетрациклины, эритромицин в течение 2-4-6 месяцев.
Преднизолон - при тяжелом течении.