- •Вопросы для подготовки к экзамену по пропедевтике внутренних болезней 6 семестр
- •Краткая история развития учения о диагностических методах и внутренних болезнях. Отечественные терапевтические школы.
- •Основные принципы современной организации здравоохранения. Особенности медицинского обслуживания терапевтических больных. Врачебная этика и деонтология.
- •Основные задачи курса пропедевтики внутренних болезней. Виды диагностики. Методология диагноза.
- •Расспрос больного: значение, особенности, схема расспроса.
- •Общий осмотр: план проведения, последовательность, значение каждого этапа осмотра для диагностики заболеваний внутренних органов.
- •Перкуссия: история развития метода, физическое обоснование перкуссии, общие правила и техника перкуссии.
- •Пальпация: история развития метода, общие правила и техника перкуссии.
- •Аускультация: история развития метода, физическое обоснование метода, общие правила и техника аускультации.
- •Общие представления о лабораторных методах исследования, их значение в клинике внутренних болезней.
- •Общие представления о рентгенологических методах исследования, основные виды, значение в диагностике.
- •Эндоскопические методы исследования: общие представления о диагностическом значении, показания и противопоказания.
- •Ультразвуковые методы исследования, их значение для диагностики.
- •Методы функциональной диагностики.
- •Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза бронхолегочных заболеваний.
- •Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов дыхания. Осмотр органов дыхания.
- •Методика пальпации грудной клетки: определение болезненных участков, определение резистентности грудной клетки, исследование голосового дрожания, диагностическое значение.
- •С равнительная перкуссия, ее правила, виды перкуторных звуков, диагностическое значение.
- •Топографическая перкуссия. Определение верхних и нижних границ легких, причины изменений, диагностическое значение.
- •Основные дыхательные шумы, характер основных шумов в норме и патологии, диагностическое значение.
- •Дополнительные (побочные) дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры. Механизм образования. Диагностическое значение.
- •Лабораторное исследование мокроты и плеврального пунктата.
- •Рентгенологические методы исследования органов дыхания. Диагностическое значение различных видов.
- •Бронхоскопия: понятие, показания, противопоказания.
- •Спирография и спирометрия. Значение функционального исследования органов дыхания в диагностике недостаточности функции внешнего дыхания.
- •Синдром нарушения бронхиальной проходимости.
- •Синдром уплотнения легочной ткани.
- •Синдром воздушной полости в легком.
- •Синдром повышенной воздушности легочной ткани.
- •Синдром ателектаза.
- •Синдром скопления жидкости в плевральной полости.
- •Синдром скопления воздуха в плевральной полости.
- •Синдром дыхательной недостаточности.
- •Острый и хронический бронхит: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Пневмонии: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Абсцесс легкого: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Бронхоэктатическая болезнь: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Бронхиальная астма: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Плевриты: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Эмфизема легких: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Рак легких: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Расспрос больных с заболеваниями органов кровообращения: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний системы кровообращения.
- •Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов кровообращения. Осмотр области сердца.
- •Пальпация сердечно-сосудистой системы. Диагностическое значение.
- •Аускультация сердца. Места выслушивания сердца. Понятие о тонах сердца. Механизм их возникновения.
- •Изменение тонов сердца при различной патологии: ослабление, усиление, раздвоение, появление добавочных тонов.
- •Шумы сердца: механизм возникновения. Отличие органических шумов от функциональных. Диагностичекое значение.
- •Исследование артериального пульса, характеристика. Определение артериального давления. Понятие об артериальной гипертензии и гипотензии.
- •Лабораторные методы исследования при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Трактовка результатов.
- •Электрокардиография. Регистрация экг в 12 отведениях. План расшифровки экг. Изменение экг при гипертрофии желудочков и предсердий.
- •Аритмии сердца: синусовая тахикардия, брадикардия, аритмия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.
- •Нарушения проводимости. Предсердно-желудочковые блокады, блокада правой и левой ножек пучка Гисса.
- •Фонокардиография: общие представления, значение метода для диагностики заболеваний сердца.
- •Эхокардиография: показания к назначению, диагностическое значение.
- •Синдром острой сердечной недостаточности.
- •Синдром хронической сердечной недостаточности.
- •Синдром острой сосудистой недостаточности.
- •Синдром артериальной гипертонии.
- •Синдром нарушения коронарного кровообращения.
- •Синдром хронического легочного сердца.
- •Ревматизм: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Приобретенные пороки сердца: понятие, основные причины, механизм формирования.
- •Недостаточность митрального клапана: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
- •Стеноз митрального клапана: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
- •Недостаточность аортального клапана: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
- •Стеноз устья аорты: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
- •Миокардиты и миокардиодистрофии: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Атеросклероз: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Ишемическая болезнь сердца: общие представления об этиологии и патогенезе, основные формы, классификация.
- •Стенокардия: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Острый инфаркт миокарда: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Гипертоническая болезнь: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения. Понятие о симптоматических артериальных гипертониях.
- •Расспрос больных с заболеваниями органов пищеварения: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний системы органов пищеварения.
- •Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов пищеварения. Осмотр области живота. Перкуссия живота.
- •Пальпация живота: методика поверхностной ориентировочной пальпации, симптомы раздражения брюшины, Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско. Диагностическое значения метода.
- •Лабораторные методы исследования желудочно-кишечного тракта: методика фракционного исследования желудочного сока, копрологическое исследование. Диагностическое значение метода.
- •Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта: диагностическое значение методов.
- •Эндоскопические методы исследования: гастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия. Диагностическое значение методов.
- •Синдром диспепсии.
- •Синдром «острого» живота.
- •Гиперсекреторный синдром.
- •Гипосекреторный синдром.
- •Синдром пищеводного, желудочного, кишечного кровотечения.
- •Синдром нарушенного всасывания.-
- •Гастрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Язвенная болезнь: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Рак желудка: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Энтериты: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Колиты: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Расспрос больных с заболеваниями печени и желчных путей: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний печени и желчевыводящей системы.
- •Особенности общего осмотра больных с заболеваниями печени и желчевыводящей системы. Осмотр области живота.
- •Перкуссия живота: определение асцита, определение границ печеночной тупости, перкуссия селезенки. Методика пальпации печени. Диагностическое значение.
- •Лабораторные методы исследования функции печени, отражающие ее участие в пигментном, белковом, углеводном, жировом обмене. Исследование ферментов.
- •Методика дуоденального зондирования. Современные модификации метода.
- •Синдром желтухи: паренхиматозная, механическая, гемолитическая.
- •Синдром портальной гипертензии.
- •Гепатолиенальный синдром.
- •Синдром печеночной недостаточности.
- •Синдром желчной колики.
- •Гепатиты: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Циррозы печени: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Желчно-каменная болезнь: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Холециститы: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Особенности расспроса и обследования больных с заболеваниями поджелудочной железы. Лабораторные и инструментальные методы исследования поджелудочной железы. Диагностическое значение.
- •Панкреатиты: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Инструментальные методы исследования мочевыделительной системы: рентгенологическое исследование, радиоизотопное исследование, биопсия почек. Общие представления и диагностическое значение.
- •Синдром почечной колики.
- •Мочевой синдром.
- •Нефротический синдром.
- •Синдром почечной артериальной гипертензии.
- •Синдром почечной эклампсии.
- •Синдром почечной недостаточности (острой и хронической).
- •Острый гломерулонефрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Хронический гломерулонефрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Пиелонефрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Мочекаменная болезнь: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Расспрос гематологического больного: основные жалобы, их патогенез, значение анамнеза в диагностике болезней системы крови. Объективное обследование больного с заболеванием крови.
- •Общий клинический анализ крови. Диагностическое значение изменений формулы крови. Основные методы определения свертывающей и антисвертывающей систем. Понятие о пункции костного мозга.
- •Синдром анемии.
- •Миелопластический синдром.
- •Геморрагический синдром.
- •Острая постгеморрагическая анемия: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Железодефицитная анемия: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Острый лейкоз: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Хронический миелолейкоз: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Хронический лимфолейкоз: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования эндокринной системы и обмена веществ. Диагностическое значение.
- •Диабетическая и гипогликемическая комы: причины, механизм развития, симптоматология, неотложная помощь.
- •Алиментарное и гипофизарное ожирение: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Диффузный токсический зоб: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Сахарный диабет: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Обследование больных с заболеваниями костно-мышечной системы, суставов: основные жалобы, их патогенез, значение анамнеза для диагностики данных заболеваний. Особенности объективного обследования.
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования при заболеваниях костно-мышечной системы и суставов. Диагностическое значение.
- •Ревматоидный артрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Особенности обследования больных с острыми аллергозами: основные жалобы, их патогенез, значение анамнеза для диагностики данных заболеваний. Особенности объективного обследования.
- •Ангионевротический отек: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Крапивница: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Анафилактический шок: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, неотложная помощь.
Плевриты: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
Плеврит (pleuritis) представляет собой воспаление плевральных листков, сопровождающееся накоплением в плевральной полости экссудата (экссудативный плеврит, pleuritis exudativa) или же выпадением на воспаленной поверхности плевры фибрина (сухой, или фибринозный, плеврит, pleuritis sicca).
Этиология и патогенез. Плеврит не является самостоятельным заболеванием, а служит, как правило, проявлением или осложнением других заболеваний. Раньше 70—90% плевритов были обусловлены туберкулезом. В настоящее время, однако, в общей структуре плевритов на долю туберкулезных плевритов приходится, по разным данным, лишь 13—20%. Чаще всего (в 18—70% случаев) плевриты являются сейчас осложнением пневмонии. Кроме того, воспалительные изменения плевры могут отмечаться при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка и др.). У 15—22% больных плевриты являются результатом карциноматозного (первичного или, чаще, метастатического) поражения плевры при онкологических заболеваниях (рак легкого, мезотелиома плевры, рак молочной железы и др.). Плевриты могут встречаться также при травмах грудной клетки, эмболии легочной артерии (как следствие инфаркта легкого и инфарктной пневмонии), паразитарных заболеваниях (эхинококкоз, амебиаз). Иногда плевриты являются осложнением острого панкреатита. Подобные «сочувственные» плевриты могут возникать также как осложнение поддиафрагмального абсцесса. В ряде случаев плевриты развиваются в позднем периоде инфаркта миокарда (при синдроме Дресслера).
Патогенез плевритов имеет свои особенности, обусловленные характером фонового заболевания. Так, при инфекционных плевритах могут быть непосредственное инфицирование плевры, лимфогенное или (реже) гематогенное проникновение возбудителя в плевру. При туберкулезных плевритах важное место занимает предшествующая сенсибилизация организма с последующей гиперергической реакцией. Такие плевриты являются по своему происхождению инфекционно-аллергическими. Патогенез плевритов при коллагеновых за-болеваниях связан с системным поражением сосудов и изменением общей реактивности организма.
При умеренном количестве выпота и сохранившемся оттоке жидкая часть экссудата всасывается и на поверхности плевры остается лишь слой фибрина. Так формируется сухой (фибринозный) плеврит. В тех случаях, когда скорость экссудации превышает возможности оттока, жидкий экссудат начинает накапливаться в плевральной полости, приводя к возникновению экссудативного плеврита.
В острую фазу плевритов отмечаются воспалительный отек и клеточная инфильтрация плевральных листков, скопление между ними экссудата. В дальнейшем экссудат рассасывается, а на поверхности плевральных листков могут образовываться плевральные фибринозные наложения (шварты), вследствие чего плевральная полость иногда частично или полностью облитерируется.
Классификация. В зависимости от основного заболевания, приведшего к возникновению плеврита, различают пара- и метапневмонические плевриты, туберкулезные, ревматические, карциноматозные и другие плевриты. По характеру экссудата выделяют фибринозные, серозно-фибринозные, серозные, гнойные, геморрагические плевриты. Так, серозные и се-розно-фибринозные плевриты встречаются при туберкулезе и ревматизме, геморрагические — при карциноматозе плевры, инфаркте легкого, гнойные — при эмпиеме плевры. В зависимости от наличия или отсутствия ограничения плеврального экссудата выделяют диффузные и осумкованные плевриты. Последние в свою очередь могут быть верхушечными (апикальными), пристеночными (паракостальными), базальными (диафраг-мальными), парамедиастинальными, междолевыми.
Сухой плеврит
Клиническая картина. Симптомы сухого плеврита могут дополнять клинические проявления основного заболевания (например, пневмонии) или же выходить на передний план. Больные жалуются на колющие боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашле и уменьшающиеся при ограничении подвижности грудной клетки (вынужденное положение на больном боку). В случае диафрагмального сухого плеврита боли могут иррадиировать в область передней стенки живота.
При осмотре больного можно отметить поверхностное дыхание, отставание при дыхании одной половины грудной клетки; при перкуссии определяется лишь некоторое уменьшение подвижности нижнего края легких на стороне поражения (если нет других симптомов, связанных с основным заболеванием).
Ведущим, а иногда и единственным объективным признаком сухого плеврита является шум трения плевры, выслушиваемый на фоне несколько ослабленного дыхания над зоной фибринозных наложений. При рентгенологическом исследовании могут выявляться высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности.
Течение сухого плеврита определяется основным заболеванием. У многих больных симптомы плеврита исчезают через 2—3 нед. Течение сухого плеврита туберкулезной этиологии оказывается более длительным. В ряде случаев отмечается переход сухого плеврита в экссудативный.
Экссудативный плеврит
Клиническая картина. Особенности клинических проявлений экссудативного плеврита также во многом зависят от характера основного заболевания.
Рис. 36. Данные перкуссии и аускультации при экссудативном плеврите. При перкуссии определяется зона тупого звука; при аускультации не выслушиваются дыхательные шумы. 1 — экссудат; 2—линия Эллиса— Дамуазо—Соколова.
Так, при туберкулезном плеврите нередко наблюдаются сопутствующие симптомы, связанные с поражением верхушек легких. При экссудативном плеврите, обусловленном бронхогенным раком, может отмечаться упорное кровохарканье. Если плеврит возникает у больных с системной красной волчанкой, то в клинической картине иногда доминируют симптомы перикардита, поражения суставов или почек. В то же время у пациентов с экссудативным плевритом отмечаются и общие симптомы, связанные с накоплением экссудата в плевральной полости.
Больные жалуются на тяжесть (тупую боль) в боку, одышку, небольшой сухой кашель. При гнойном плеврите (эмпиеме плевры) отмечаются высокая лихорадка с ознобами, явления интоксикации. Плевриты, обусловленные опухолевым поражением плевры и характеризующиеся постепенным накоплением выпота в плевральной полости, могут протекать малосимптомно.
При осмотре больного с экссудативным плевритом отмечаются асимметрия грудной клетки с выбуханием межреберных промежутков на стороне поражения, отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании.
С помощью физических методов исследования скопление жидкости в плевральной полости можно обнаружить только в том случае, если ее количество превышает 400—500 мл. При перкуссии (рис. 36) отмечается зона тупого звука, имеющая дугообразную верхнюю границу (линия Эллиса—Дамуазо—Соколова), верхняя точка которой располагается по задней подмышечной линии. Образование этой линии (рис. 37) объясняется тем, что при экссудативном плеврите выпот легче скапливается в области реберно-диафрагмального синуса. Зона тупости, образующаяся при левостороннем плеврите, приводит к исчезновению тимпанического звука пространства Траубе (полулунного пространства). Считается, что если граница тупого звука проходит спереди по уровню IV ребра, то в плевральной полости скопилось 1000— 1500 мл жидкости. Последующее смещение границы тупого звука на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.
Кроме линии Эллиса—Дамуазо—Соколова, при экссудативном плеврите различают два треугольника, характеризующихся особенностями получаемого
Рис. 37. Данные перкуссии и аускультации и расположение экссудата при левостороннем экссудативном плеврите.
а — вид спереди; б — вид сзади; 1 — экссудат; 2 — линия Эллиса—Дамуазо—Соколова; 3 — треугольник Гарленда; 4 — треугольник Грокко—Раухфуса.
над ними при перкуссии перкуторного звука. Треугольник Гарленда располагается на больной стороне выше уровня жидкости между линией Эллиса— Дамуазо—Соколова и позвоночником и соответствует поджатому экссудатом легкому. При перкуссии над ним отмечается притупленно-тимпанический звук. Второй треугольник Грокко—Раухфуса проецируется на здоровой стороне и представлен зоной тупого звука. Его появление связано со смещением средостения в здоровую сторону. Катетами треугольника Грокко—Раухфуса являются диафрагма и позвоночник, а гипотенузой — условное продолжение линии Эллиса—Дамуазо—Соколова. Признаки смещения средостения и появление описанных выше треугольников наблюдаются обычно при скоплении в плевральной полости не менее 1000 мл жидкости.
При аускультации везикулярное дыхание в зоне экссудата резко ослабевает или не прослушивается совсем. Выше границы экссудата (в области треугольника Гарленда) определяют усиление голосового дрожания и бронхофонии, а также бронхиальный оттенок дыхания, что связано с уплотнением легочной ткани вследствие поджатая легкого. В случае значительного скопления жидкости в плевральной полости у больных могут отмечаться тахикардия, снижение диуреза.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают гомогенное затемнение с косым расположением верхней границы (рис. 38). В случае небольшого количества выпота затемнение отмечается лишь в реберно-диафрагмальном синусе. При массивном выпоте тень жидкости может занимать практически все легочное поле, а тень средостения смещается в здоровую сторону. Рентгенологическое исследование позволяет также выявить осумкованные плевриты (в виде пристеночного затемнения), междолевой плеврит (затемнение в виде веретена или треугольника по ходу междолевой борозды), диафрагмальный плеврит.
Изменения, выявляемые при экссудативном плеврите в анализе крови, зависят от этиологии заболевания. Так, при парапневмонических плевритах отмечают умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ. В случае гнойного плеврита лейкоцитоз становится высоким и появляется резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При туберкулезном плеврите высокого лейкоцитоза, как правило, не бывает, однако обнаруживается относительный лимфоцитоз.
Более точно установить этиологию плеврита позволяет плевральная пункция с последующим тщательным лабораторным анализом пунктата, цитологическим исследованием, посевом на специальные среды и т.д. По показаниям применяют также торакоскопию и биопсию плевры.
Течение экссудативного плеврита зависит от его этиологии. Так, в случае проведения соответствующей терапии ревматические плевриты подвергаются рассасыванию уже через 2—3 нед. Более длительным и упорным течением характеризуются плевриты туберкулезной этиологии. Плевриты при онкологических заболеваниях отличаются прогрессирующим течением и плохим прогнозом. Достаточно серьезным является прогноз и при гнойном плеврите.'
Нередко после перенесенного экссудативного плеврита остаются спайки в плевральной полости, ограничивающие подвижность диафрагмы на стороне поражения и дающие при аускультации грубый шум трения плевры, выслушиваемый в течение многих лет.
Лечение. Лечение экссудативного плеврита зависит от его этиологии. При пара- и метапневмонических плевритах проводят антибактериальную терапию, при ревматических плевритах применяют нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, по показаниям — глюкокортикостероиды. В случае туберкулезного плеврита в течение нескольких месяцев проводят терапию изониазидом, рифампицином и стрептомицином. С симптоматическими целями применяют анальгетики, сердечно-сосудистые, мочегонные средства, а в период рассасывания, при отсутствии противопоказаний — физиотерапевтические методы, лечебную физкультуру. В случае недостаточно быстрого рассасывания экссудата и скопления его в большом количестве прибегают к плевральной пункции. При этом не рекомендуется эвакуировать одномоментно более 1000—1500 мл жидкости во избежание возможного коллапса. При гнойном плеврите плевральную полость промывают антисептическими растворами с последующим введением антибиотиков, в ряде случаев применяют постоянное дренирование плевральной полости.
Профилактика плевритов включает в себя предупреждение и своевременное лечение заболеваний, которые могут приводить к их развитию: ревматизма, туберкулеза, острых пневмоний и др., а также проведение общеукрепляющих мероприятий.