90. Расспрос больных с заболеваниями печени и желчных путей: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний печени и желчевыводящей системы.

При поражении печени и желчных путей могут быть разнообразные жалобы, такие как дискомфорт, вздутие живота, горечь во рту, понижение аппетита, поху¬дение. Более определенными являются жалобы на желтуху, боли в правом подре¬берье, диспепсические расстройства. Желтуха может быть обтурационной (подпечёночной), паренхиматозной (печёночной), гемолитической (надпечёночной). Не¬обходимо спросить больного о цвете мочи и кала. Выделение с мочой билирубина при механической или паренхиматозной желтухе делает мочу темно-коричневой похожей на темное пиво. Длительное повышение давления в системе воротной вены ведет к выпотеванию жидкости в брюшную полость (асцит). Больной замеча¬ет увеличение живота, механическое сдавленно нижней полой вены при большом количестве асцита может привести к появлению отеков на ногах, затем - кровавая рвота, часто обильная, малоизмененной кровью, возникает при портальной гипер¬тонии вследствие разрыва переполненных кровью сосудов анастомозов между сис¬темой воротной вены и нижней или верхней полых вен. Такие анастомозы локали¬зуются обычно в нижней трети пищевода, в желудке, могут при разрыве дать ино¬гда смертельное кровотечение.

Отсутствие стеркобилина в кале при механической жел¬тухе и снижение его содержания при паренхиматозной введут к обесцвечиванию кала, который имеет вид белой глины (ахолия). Кожный зуд, кровотечения (носо¬вые, маточные и др.) нередко сопутствуют механической и паренхиматозной жел¬тухе и отсутствуют при гемолитической. Кожный зуд связан с накоплением в кро¬ви желчных кислот, а кровоточивость связана со снижением протромбино-образовательной функции печени при паренхиматозной желтухе и нарушения всасывания из кишечника витамина К при механической желтухе. Лихорадка связана с наличием воспалительного процесса в желчных путях. Повышение давления в системе воротной вены чаще всего возникает вслед¬ствие длительного существующего поражения паренхимы печени и последующего развития в ней соединительной ткани (цирроз), что ведет к сдавлению внутрипеченочных ветвей воротной вены. Начальные признаки портальной гипертонии про-являются вздутием живота, отрыжкой, изжогой, запорами нерезкими болями неопределенной локализации

Из расспроса больных следует выяснить был ли длительный контакт с хими¬ческими, лекарственными ядами, ядами растительного происхождения, перенесен¬ные инфекционные заболевания, неполноценное питание, злоупотребление алко¬голем, наследственное предрасположение, возможность заражения описторхозом, лямблиозом

91. Особенности общего осмотра больных с заболеваниями печени и желчевыводящей системы. Осмотр области живота.

При осмотре - нарушение сознания в виде возбуждения или на оборот, угне¬тение, в плоть до комы при тяжелой недостаточности печени. Нарушение питания, вплоть до кахексии, вследствие нарушения процессов всасывания в желудочно-кишечном тракте, так и общей интоксикации организма. Желтушная окраска кожи может быть от ярко-желтой до бледно-желтой, лимонный оттенок характерен для гемолитической желтухи. При длительной желтухе билирубин кожи окисляется в биливердин и приобретает зеленоватый цвет, такой оттенок наблюдается при ме¬ханической желтухе. Расчёсы на коже нередко сопутствуют механической и па¬ренхиматозной желтухе. На коже могут быть сосудистые звездочки - мелкие теле-ангиоэктазии (на коже лица, рук, грудной клетке). Генез их не совсем ясен, иногда бывает гиперемия ладоней рук, вследствие расширения мелких сосудов кожи. На¬рушение холестеринового обмена приводит к отложению под эпидермисом холе¬стерина на веках (ксантелазмы) и в других областях тела (ксантомы). При заболеваниях печени из-за гиповитаминоза группы В может быть ангулярный стоматит - воспаление слизистой оболочки и кожи в углах рта, ярко крас¬ный язык ("кардинальский") по сходству с малиновой кардинальской мантией), желтушность слизистых оболочек в области твердого неба (одно из ранних прояв-лений желтухи). При заболеваниях печени, сопровождающейся портальной гипертонией, можно отметить увеличение живота (из-за асцита), наличие выраженной венозной сети на передней стенки живота (голова медузы).