19. Топографическая перкуссия. Определение верхних и нижних границ легких, причины изменений, диагностическое значение.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ

Её проводят для определения границ лёгких, а также выявления в лёгких патологических образований. Используют тихую перкуссию по рёбрам и межреберьям, при этом палец-плессиметр располагают параллельно перкутируемой границе.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ ЛЁГКИХ

Нижний край лёгкого справа и слева расположен на одинаковом уровне. Ввиду того что к передней грудной стенке слева прилегают сердце и селезёнка, границы левого лёгкого определяют начиная с передней подмышечной линии.

• Правая парастернальная линия - верхний край VI ребра.

• Правая среднеключичная линия - шестое межреберье.

• Передние подмышечные линии - VII ребро.

• Средние подмышечные линии - VIII ребро.

• Задние подмышечные линии - IX ребро.

• Лопаточные линии - Х ребро.

• Задняя срединная линия - XI грудной позвонок.

Счёт рёбер спереди ведут, начиная со II ребра (место его прикрепления к грудине находится на уровне её угла, т.е. в месте соединения рукоятки грудины с её телом); I ребро лежит под ключицей, поэтому пропальпировать его обычно не удаётся. Сзади ориентируются на остистые отростки позвонков (остистый отросток VII шейного позвонка выступает при наклоне головы вперёд) и нижний угол лопатки, расположение которого соответствует VII ребру.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ НИЖНЕГО КРАЯ ЛЁГКИХ

Определив положение нижнего края лёгкого, важно также оценить амплитуду его движений при дыхании (экскурсию). В норме лёгочный край по средней подмышечной линии при глубоком вдохе по отношению к VIII ребру опускается на 4 см и поднимается при максимальном выдохе также на 4 см; таким образом, дыхательная экскурсия нижнего лёгочного края по этой линии составляет 8 см. Если больному трудно сделать глубокий вдох и задержать дыхание, данный показатель определяют, используя серию обычных для больного очередных вдохов и отмечая каждый раз перкуторное положение нижнего края лёгких; при этом получают представление об объёме его экскурсии.

СМЕЩЕНИЕ ГРАНИЦ ЛЁГКИХ

При скоплении в плевральной полости жидкости и газа, а также при высоком стоянии диафрагмы (значительное ожирение, беременность, выраженный асцит, метеоризм) наблюдают смещение нижнего края лёгких кверху. Подобное смещение сопровождается уменьшением объёма лёгких [и, соответственно, снижением жизненной ёмкости лёгких (ЖЁЛ)], что может привести к возникновению гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения и развитию дыхательной недостаточности.

Стойкое смещение нижней границы лёгких книзу наиболее часто происходит при эмфиземе лёгких, реже - в период приступа бронхиальной астмы. В первом случае такое смещение носит постоянный характер, имеет тенденцию к нарастанию и обусловлено увеличением воздушности лёгких. Во втором оно возникает в результате острого расширения лёгких вследствие характерного для бронхиальной астмы затруднения выдоха и увеличения остаточного объёма лёгких.

Нередко наблюдают сочетание смещения нижней границы лёгких и уменьшения объёма движений (экскурсии) нижнего лёгочного края. Определение границы нижнего лёгочного края и степени его смещения при дыхании - важный приём раннего выявления эмфиземы лёгких, имеющий особую ценность при динамическом наблюдении за пациентом, особенно на начальных этапах болезни.