52. Нарушения проводимости. Предсердно-желудочковые блокады, блокада правой и левой ножек пучка Гисса.

БЛОКАДА НОЖЕК ПУЧКА ГИСА

Блокады ножек пучка Гиса диагностируют только по ЭКГ. Они характеризуются расширением комплекса QRS до 0,12-0,20 сек и его деформацией. При этом главный зубец комплекса QRS и зубец Т направлены в разные стороны, т.е. имеется вторичное нарушение реполяризации.

• При блокаде правой ножки пучка Гиса (рис. 6-72) возбуждение на правый желудочек распространяется с левого желудочка. В результате отмечают высокий и широкий зубец R в правых грудных отведениях (аналогично экстрасистоле, исходящей из левого желудочка).

• При блокаде левой ножки возбуждение левого желудочка наступает после возбуждения правого желудочка, т.е. имеет место ситуация, аналогичная возникновению экстрасистолы из правого желудочка сердца: в правых грудных отведениях регистрируют маленький зубец R и широкий, глубокий зубец S; в левых грудных отведениях зубец R уширен и зазубрен.

Наряду с описанной полной блокадой левой ножки пучка Гиса возможны нарушения проводимости по её ветвям. Возможны также сочетания блокады правой ножки с одной из ветвей левой ножки, которая характеризуется наличием признаков блокады правой ножки с отклонением электрической оси, характерным для блокады соответствующей ветви левой ножки. Сочетание бифасцикулярной (двухпучковой) блокады с удлинением интервала P-Q обычно расценивают как повреждение трёх пучков. При этом существует большая вероятность развития полной поперечной блокады.

Появление блокады ножки пучка Гиса может отражать обострение основного заболевания сердца, лечение которого в данном случае необходимо.

53. Фонокардиография: общие представления, значение метода для диагностики заболеваний сердца.

Фонокардиография - графическая регистрация звуковых колебаний, возникающих в результате деятельности сердца. Данный метод позволяет зарегистрировать на бумаге звуки, тоны и шумы сердца. Результаты исследования аналогичны аускультации сердца, однако следует иметь в виду, что частота звуков, регистрируемых на фонокардиограмме и воспринимаемых при аускультации, не полностью соответствует друг другу. Некоторые шумы, например высокочастотный диастолический шум в точке Боткина-Эрба при аортальной недостаточности, лучше воспринимается при аускультации, чем при фонокардиографии. В настоящее время фонокардиографию используют всё реже в связи с большими возможностями ЭхоКГ, дополненной допплеровским режимом.

54. Эхокардиография: показания к назначению, диагностическое значение.

Эхокардиография (ультразвуковая кардиография) - исследование сердца методом ультразвуковой эхографии, применяемое для изучения структуры самого сердца и окружающих его тканей, выявления жидкости в перикардиальной полости и внутриполостных тромбов, а также для исследования функционального состояния сердца. Этот метод позволяет визуализировать структуры сердца, оценить его морфологию и сократительную функцию. Благодаря возможности использовать компьютер, а также регистрировать изображение не только на бумаге, но и на видеоплёнке диагностическая ценность ЭхоКГ значительно увеличилась. Возможности этого неинвазивного метода исследования приближены в настоящее время к возможностям инвазивной рентгеновской ангиокардиографии (см. далее).

ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭХОКАРДИОГРАФИИ

Используемый в ЭхоКГ ультразвук обладает значительно большей по сравнению с доступной слуху частотой (1-10 млн колебаний в секунду, или 1-10 мГц). Ультразвуковые колебания имеют малую длину волны и могут быть получены в виде узких пучков (аналогично световым лучам). При достижении границы сред с различной плотностью одна часть ультразвуковой волны отражается, а другая продолжает свой путь через следующую среду; при этом коэффициенты отражения на границе разных сред, например "мягкая ткань - воздух" или "мягкая ткань - жидкость", будут различны. Кроме того, степень отражения зависит от угла падения ультразвуковой волны на поверхность раздела сред.

Для генерирования и регистрации ультразвуковых колебаний используют датчик, содержащий пьезокристалл, на гранях которого закреплены электроды. Врач прикладывает датчик к поверхности грудной клетки в области проекции сердца и направляет узкий пучок ультразвука на изучаемые структуры. Ультразвуковые волны, отражаясь от поверхностей структурных образований (в данном случае структурные образования сердца), различающихся по своей плотности, возвращаются к датчику, где происходит их регистрация.

ДОППЛЕРОВСКАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Эффект Допплера состоит в том, что частота ультразвукового сигнала, издаваемого движущимся объектом, изменяется при восприятии этого сигнала неподвижным объектом. Допплеровская ЭхоКГ позволяет оценить ток крови и возникающие при нём турбулентные завихрения.

Эффект Допплера был впервые описан Кристианом Допплером в 1842 г. в виде изменения цвета света звёзд, обусловленного их быстрым перемещением в сторону Земли или от неё. Также было доказано, что эффект имеет место при движении любого источника волн (свет, звук). В кардиологии применение эффекта Допплера основано на том, что частота ультразвукового сигнала при отражении от движущегося объекта (форменные элементы крови, створки клапанов, стенки сердца) изменяется пропорционально скорости движения исследуемого объекта. При движении объекта в сторону датчика, генерирующего ультразвуковые импульсы, частота отражённого сигнала увеличивается, а при отражении от удаляющегося объекта - уменьшается.

), или двухмерным (рис. 6-51). Допплеровская ЭхоКГ даёт информацию о следующих параметрах:

• скорости кровотока (в результате изменения частоты колебаний при минимальном угле между направлением ультразвуковой волны и кровотоком);

• направлении кровотока по отношению к источнику ультразвуковых колебаний;

• характере кровотока (ламинарный или турбулентный).

Важный аспект использования допплерэхокардиографии - оценка диастолической функции левого желудочка по допплеровским изображениям скорости кровотока в области митрального отверстия в период начала диастолы левого желудочка и систолы левого предсердия. При этом видны волны Е (связана с кровотоком в начале диастолы и обычно доминирует) и А (связана с систолой левого предсердия и в норме меньше, чем волна Е). По соотношению величин этих волн можно оценить характер кровотока в начале и конце диастолы левого желудочка, связанный с диастолической функцией миокарда.

Типы нарушения диастолической функции:

Для оценки диастолической функции левого желудочка используются следующие показатели: максимальная скорость раннего пика Е, максимальная скорость предсердной систолы А, соотношение Е/А, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка, время изоволюметрического расслабления миокарда левого желудочка. Для получения скоростного спектра трансмитрального потока контрольный объём импульсивно-волнового допплеровского режима следует размещать над местом смыкания створок митрального клапана (рис. 6-52).

В зависимости от тяжести диастолических нарушений выделяют следующие типы трансмитрального потока:

• тип с нарушением расслабления левого желудочка;

• "псевдонормальный" тип;

• рестриктивный тип.

В настоящее время врачи имеют возможность использовать допплеровские системы, позволяющие регистрировать в реальном времени и цветовом изображении допплерэхокардиограммы синхронно с двухмерной эхокардиограммой - цветное допплеровское сканирование. При этом виде исследования направление и скорость кровотока отображаются разными цветами, что облегчает восприятие и трактовку диагностических данных.

Тканевая миокардиальная допплеровская ЭхоКГ - новый метод, позволяющий количественно оценить амплитуду и скорость движения различных сегментов миокарда и сердечных структур, основанный на эффекте Допплера (рис. 6-53).