119. Мочекаменная болезнь: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.

Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) - заболевание, характеризующееся образованием в мочевых путях конкрементов, формирующихся из составных частей мочи.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Важнейшие условия образования камней в почках:

• обменные нарушения, связанные с тубулопатиями (оксалатурия, фосфатурия и т.п.), гиперпаратиреозом, нарушениями обмена мочевой кислоты (ураты);

• нарушение уродинамики при застое мочи.

Указанные факторы приводят к перенасыщению мочи солями (избыточное выделение солей), чему безусловно способствуют недостаточность диуреза, неполное растворение солей в моче, инфекции мочевых путей и неправильное питание. При кислой реакции мочи образуются оксалатно-кальциевые, уратные (рентгенонегативные) и цистиновые камни, при щёлочной реакции - камни, состоящие из фосфата и карбоната кальция, трипельфосфаты (струвиты).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: Камни могут локализоваться в чашечно-лоханочной системе, мочеточнике (обычно мигрирующие из почечной лоханки, что сопровождается почечной коликой), мочевом пузыре, предстательной железе.

Типичное клиническое проявление - боль в поясничной области (постоянная или в виде почечной колики; см. выше, раздел "Боли, связанные с поражением почек и верхних мочевых путей"); нередко возникает дизурия. Гематурия часто появляется при повреждении камнем эпителия мочевых путей. При присоединении инфекционно-воспалительных осложнений возникает лейкоцитурия.

При лабораторном исследовании выявляют микроили макрогематурию, пиурию, бактериурию (при присоединении инфекции), кристаллурию. рН мочи также изменяется: как уже говорилось, при уратных или цистиновых камнях среда кислая, при смешанных камнях - щелочная.

При подозрении на инфекцию показан посев мочи с определением чувствительности бактериальной микрофлоры к антибиотикам.

В большинстве случаев камни выявляют при обзорной рентгенографии органов брюшной полости (за исключением уратных, рентгенонегативных), если диаметр камня превышает 5 мм. Рентгенонегативные камни позволяет обнаружить внутривенная экскреторная урография.

При УЗИ обнаруживают расширение чашечек, лоханок и мочеточника. КT помогает дифференцировать камни мочеточника от других причин обструкции, например злокачественного новообразования.

ЛЕЧЕНИЕ: При развитии почечной колики показаны тепловые процедуры (тёплая ванна, грелка) в сочетании с внутривенным введением обезболивающих (в том числе наркотических) и спазмолитических средств. Показано санаторно-курортное лечение с использованием в соответствии с особенностями состава камней минеральных вод.

120. Расспрос гематологического больного: основные жалобы, их патогенез, значение анамнеза в диагностике болезней системы крови. Объективное обследование больного с заболеванием крови.

Основные гематологические синдромы

• Анемический

• Геморрагический

• Гемолитический

• ДВС - синдром.

Расспрос: жалобы больного

1.Астенический синдром - слабость, легкая утомляемость, головокружение, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, потеря трудоспособности могут быть проявлением анемий, лейкозов и миелоидной гипоплазии. При остро возникшем и обильном кровотечении (например, желудочно-кишечном) внезапно появляются резкая слабость, головокружение, наблюдается обморочное состояние.

2. Лихорадка.

• Повышение температуры до субфебрильной, отмечается при гемолитических анемиях и В12-дефицитной анемии, что объясняется пирогенным действием продуктов распада эритроцитов.

• Умеренная и высокая температура нередко отмечается при острых и хронических лейкозах, особенно при лейкемических формах. Причина лихорадки связана с массовым распадом лейкоцитов, при котором высвобождается большое количество пуриновых оснований, оказывающих пирогенное действие. Этим же объясняется повышенная потливость больных лейкозами. Температура может быть следствием некротически-язвенных процессов и присоединения вторичной инфекции, при лейкозах, особенно острых и в терминальной стадии хронических, а также при миелоапластическом синдроме (панмиелофтиз, агранулоцитоз).

• При лимфогранулематозе лихорадка имеет волнообразный характер с постепенным, на протяжении 8—15 дней повышением, а затем снижением температуры.

3.Кожный зуд.

• При лимфогранулематозе мучительный кожный зуд может быть первым признаком болезни, нередко возникающим задолго до появления других ее симптомов.

• Кожный зуд бывает также при эритремии, хроническом лимфолейкозе.

4.Потеря аппетита и снижение веса. Особенно выражено снижение веса, переходящее в кахексию, при хронических лейкозах и злокачественных лимфомах, например при лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе и др.

5.Извращение вкуса и обоняния. При железодефицитной анемии, особенно при так называемом раннем и позднем хлорозе, нередко наблюдается извращение вкуса (больные охотно едят мел, глину, землю, уголь), а также обоняния (больные испытывают удовольствие от вдыхания паров эфира, бензина и других пахучих веществ с неприятным запахом).

6. Жжения кончика языка и его краев характерно для В12-дефицитной анемии.

7. Повышенная кровоточивость - возникает спонтанно или под влиянием незначительных причин (давление, легкие ушибы). Появляются геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках. Рецидивируют кровотечения различной локализации - из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, легких, почек, матки (геморрагические диатезы, миелоапластический синдром, лейкозы).

8. Боли в костях, особенно в плоских костях. Заболевания, при которых наблюдаются усиленная пролиферация клеток костного мозга и его гиперплазия (например, острый лейкоз, хронический миелолейкоз, эритремия). Боли могут быть спонтанными, но лучше выявляются при давлении на кость или легком поколачивании по ней.

9. Боли в горле при глотании. При остром лейкозе, возникающие в результате развития некротически-язвенной ангины.

10. Боли в левом подреберье. Обусловлены вовлечением в патологический процесс селезенки. Возникают при быстром увеличении селезенки и растяжение ее капсулы.

11.Ощущения тяжести и болей в правом подреберье. Симптом обусловлен:

• большим увеличением печени, например вследствие миелоидной или лимфоидной

метаплазии при хронических лейкозах.

• боли в правом подреберье типа колики нередко наблюдаются при гемолитических анемиях; их причиной являются пигментные камни в желчном пузыре и протоках, образующиеся вследствие резкой гипербилирубинемии и повышенного выделения

печенью желчных пигментов.

Расспрос: анамнез заболевания

Цель:

• установить, когда впервые появились те или иные из указанных симптомов;

• изучить динамику заболевания,

• узнать, не производились ли в прошлом исследования крови, каковы были результаты этих исследований.

Нужно иметь в виду состояние больного в период, предшествовавший развитию болезни, а также возможные причины заболевания.

Следует установить характер проводившегося в прошлом лечения и его эффективность.

Образ жизни

Недостаточное пребывание на свежем воздухе, однообразное неполноценное питание с недостаточным содержанием в пище витаминов могут повести к развитию анемии. Острые и хронические интоксикации на производстве солями ртути, соединениями свинца, фосфора и др., а также лучевые поражения.

Анамнез жизни

1.Перенесенные ранее заболевания

Болезни, которые могут осложняться явными или скрытыми кровотечениями и стать причиной развития анемии: опухоли и язвенные поражения ЖКТ, бронхоэктазы, туберкулез легких и др.

Атрофия слизистой оболочки желудка, полная или частичная резекция желудка -может нарушить усвоение организмом железа и витамина В12 - факторов, необходимых для нормального эритропоэза.

Заболевания печени сопровождаются геморрагическим синдромом вследствие нарушения синтеза ряда факторов свертывания, в частности протромбина и фибриногена.

Заболеваний почек, сопровождающихся почечной недостаточностью (ХПН).

Длительный бесконтрольный прием некоторых Л С (амидопирин, бутадион, левомицетин, сулыфаниламиды, цитостатики) - может привести к подавлению функции костного мозга, способствовать возникновению гемолитической или апластической анемии и геморрагического синдрома

2.Семейный анамнез

Ряд заболеваний системы крови передается по наследству, например некоторые виды гемолитических анемий, гемофилия. Поэтому очень тщательно следует расспросить больного о состоянии здоровья всех его родственников, обратив особое внимание на наличие или отсутствие у них признаков анемии или повышенной кровоточивости.

Объективно:

План осмотра при заболеваниях крови:

1. Осмотр кожных покровов.

2. Осмотр языка и слизистой оболочки ротовой полости.

3. Осмотр лимфатических узлов.

4. Осмотр печени и селезенки.

Осмотр кожных покровов

Вид анемии Особенности окраски кожи

Острая постгеморрагическая анемия Бледность

Ранний и поздний хлороз (варианты В12-дефицитной анемии) Восковидная бледность с легким зеленоватым оттенком

Гемолитическая анемия Бледность с золотисто-желтым (светло-канареечным) окрашиванием, сочетающаяся с иктеричностыо (или субиктеричностью) склер.

В12-(фолиево) - дефицитная анемия Бледность со светло- лимонным оттенком.

Апластическая анемия Резкая бледность, особенно ладоней и ушей, сочетающаяся с геморрагиями на коже.

Изменение языка и слизистой оболочки ротовой полости

• Атрофический глоссит, характеризующийся уменьшением или полным

исчезновением всех видов сосочков слизистой оболочки языка, при железодефицитной

анемии.

• Гунтеровский глоссит или «лакированный», малиновый язык - ярко-красная

окраска языка и глянцевитость его поверхности характерно для дефицита витамина В12 и

фолиевой кислоты.

• Язвы на слизистой оболочке рта - характерны для агранулоцитоза.

• Инфильтрация дёсен (гипертрофия дёсен), гиперемия, кровоточивость десен, -

возможны, при лейкозах.

• Трещины в углах рта – хейлит, можно выявить при железодефицитной и

пернициозной анемиях.

Увеличение лимфатических узлов

• Увеличение лимфатических узлов иногда выявляют уже при осмотре,

дистанционно.

• Особенно ценную информацию можно получить при их пальпации. Обращают

внимание на величину, консистенцию, болезненность лимфатических узлов.

• Увеличение лимфатических узлов характерно для лейкозов, прежде всего

хронического лимфолейкоза, а также лимфогранулематоза.

Увеличение печени и селезёнки

Увеличение печени, селезенки обнаруживают с помощью как физических (пальпация, перкуссия), так и инструментальных методов (УЗИ и КТ). Характерно для лейкозов, гемолитического синдрома.