59. Синдром нарушения коронарного кровообращения.

Основные проявления обострения ИБС - нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца Q и инфаркт миокарда с зубцом Q. Клинические проявления и ЭКГ-признаки этих состояний на начальном этапе могут быть весьма схожими. В частности, болевой синдром не только при инфаркте (как с зубцом Q, так и без него), но и при нестабильной стенокардии может быть затяжным, превышая в отдельных случаях временной промежуток 30 мин. При этом изменения ЭКГ, характерные для инфаркта с зубцом Q (в виде подъёма сегмента ST), равно как и повышение содержания кардиоспецифических ферментов в крови могут появиться и позднее.

Поэтому на раннем этапе заболевания, когда диагноз ещё не ясен, принято целесообразным обозначать коронарный характер заболевания термином "острый коронарный синдром". При этом помимо характера болей (загрудинные, давящие или сжимающие) принимают во внимание имевшие место в прошлом коронарные нарушения (стенокардия, инфаркт миокарда) и особенно наличие факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, неблагоприятная наследственность и т.д.). Через несколько часов (иногда через сутки и более) при динамическом наблюдении за ЭКГ и кардиоспецифическими маркёрами (ферменты крови, особенно миоглобин и тропонины) диагноз уточняется. Появление зубца Q, смещение сегмента ST вверх позволяют диагностировать крупноочаговый инфаркт. При отсутствии этих изменений повышение ферментов MB-КФК, тропонинов (более двух норм) обычно позволяет диагностировать инфаркт миокарда без зубца Q. Отсутствие всех этих изменений расценивают как нестабильную стенокардию.

Также необходимо учитывать, что болевые ощущения в грудной клетке могут быть связаны не только с коронарными нарушениями, но и многими другими причинами, в частности нервно-мышечными поражениями. При этом у подобных больных могут быть те или иные изменения ЭКГ, связанные с предшествовавшим заболеванием сердца.

60. Синдром хронического легочного сердца.

Хроническое лёгочное сердце - состояние, сопровождающееся гипертрофией и дилатацией правого желудочка вследствие лёгочной гипертензии, возникающее вторично на фоне заболеваний дыхательной системы. Особенно часто лёгочное сердце развивается при хроническом обструктивном бронхите и эмфиземе лёгких (в рамках ХОБЛ).

Хроническое лёгочное сердце чаще всего связано с развитием дыхательной недостаточности (прежде всего обструктивного типа) с нарушением альвеолярной вентиляции и снижением парциального давления O2 в альвеолярном воздухе.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Систолическое давление в лёгочной артерии в норме составляет 15-30 мм рт.ст., диастолическое - 5-15 мм рт.ст. При хроническом лёгочном сердце давление в лёгочной артерии увеличивается - развивается лёгочная гипертензия, приводящая к увеличению посленагрузки на правый желудочек и обусловливающая сначала гипертрофию, а затем и дилатацию правого желудочка. При хроническом лёгочном сердце повышение давления в сосудах малого круга кровообращения связано с анатомическими и функциональными изменениями вследствие хронической патологии лёгочной ткани.

Лёгочная гипертензия возникает на начальных этапах в качестве компенсаторного механизма - лёгочная вазоконстрикция вследствие альвеолярной гипоксии и сопровождающей её гипоксемии (позже также вследствие гипокапнии и ацидоза). В начале заболевания неравномерность вентиляции, а следовательно и альвеолярной гипоксии, приводит к спазмам артерий, соответствующих плохо вентилируемым участкам, что имеет приспособительное значение, так как предотвращает гипоксемию за счёт усиления кровотока хорошо вентилируемых отделов лёгких. При прогрессировании этого процесса спазмы сосудов приобретают всё более распространённый характер. Дополнительную роль может играть повышенная вязкость крови (в связи со вторичной полицитемией).

Сужение мелких лёгочных сосудов при болезнях лёгких происходит также в результате повышения внутриальвеолярного давления, чему способствуют частые кашлевые толчки, особенно в период обострения хронических заболеваний лёгких.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Длительное время основные проявления болезни бывают связаны с патологией лёгких. Наиболее типичный признак - выраженная одышка при физической нагрузке (которую часто нельзя объяснить только лёгочной патологией), повышенная утомляемость, склонность к тахикардии. Иногда возникает давящая загрудинная боль, связанная с дилатацией лёгочной артерии, приступы головокружения и даже кратковременные эпизоды потери сознания.

Течение болезни обычно волнообразное. При обострении хронических инфекций дыхательной системы в связи с повышением давления в лёгочной артерии происходит усиление признаков сердечной недостаточности с застоем крови по большому кругу кровообращения (т.е. правожелудочковой недостаточности) - периферическими отёками, увеличением печени и т.п.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• У большинства больных отмечают признаки гипертрофии правого желудочка в виде появления сердечного толчка или пульсации в эпигастральной области.

• При значительном расширении лёгочной артерии выслушивают диастолический шум лёгочной регургитации (относительная недостаточность клапана лёгочного ствола) во втором межреберье слева от грудины - шум Грэма Стилла.

• Характерен акцент II тона над лёгочной артерией.

• При развитии сердечной недостаточности отмечают акроцианоз, расширение ярёмных вен, появление признаков застоя в большом круге кровообращения - увеличение печени и появление отёков (рис. 6-80).