- •Вопросы для подготовки к экзамену по пропедевтике внутренних болезней 6 семестр
- •Краткая история развития учения о диагностических методах и внутренних болезнях. Отечественные терапевтические школы.
- •Основные принципы современной организации здравоохранения. Особенности медицинского обслуживания терапевтических больных. Врачебная этика и деонтология.
- •Основные задачи курса пропедевтики внутренних болезней. Виды диагностики. Методология диагноза.
- •Расспрос больного: значение, особенности, схема расспроса.
- •Общий осмотр: план проведения, последовательность, значение каждого этапа осмотра для диагностики заболеваний внутренних органов.
- •Перкуссия: история развития метода, физическое обоснование перкуссии, общие правила и техника перкуссии.
- •Пальпация: история развития метода, общие правила и техника перкуссии.
- •Аускультация: история развития метода, физическое обоснование метода, общие правила и техника аускультации.
- •Общие представления о лабораторных методах исследования, их значение в клинике внутренних болезней.
- •Общие представления о рентгенологических методах исследования, основные виды, значение в диагностике.
- •Эндоскопические методы исследования: общие представления о диагностическом значении, показания и противопоказания.
- •Ультразвуковые методы исследования, их значение для диагностики.
- •Методы функциональной диагностики.
- •Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза бронхолегочных заболеваний.
- •Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов дыхания. Осмотр органов дыхания.
- •Методика пальпации грудной клетки: определение болезненных участков, определение резистентности грудной клетки, исследование голосового дрожания, диагностическое значение.
- •С равнительная перкуссия, ее правила, виды перкуторных звуков, диагностическое значение.
- •Топографическая перкуссия. Определение верхних и нижних границ легких, причины изменений, диагностическое значение.
- •Основные дыхательные шумы, характер основных шумов в норме и патологии, диагностическое значение.
- •Дополнительные (побочные) дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры. Механизм образования. Диагностическое значение.
- •Лабораторное исследование мокроты и плеврального пунктата.
- •Рентгенологические методы исследования органов дыхания. Диагностическое значение различных видов.
- •Бронхоскопия: понятие, показания, противопоказания.
- •Спирография и спирометрия. Значение функционального исследования органов дыхания в диагностике недостаточности функции внешнего дыхания.
- •Синдром нарушения бронхиальной проходимости.
- •Синдром уплотнения легочной ткани.
- •Синдром воздушной полости в легком.
- •Синдром повышенной воздушности легочной ткани.
- •Синдром ателектаза.
- •Синдром скопления жидкости в плевральной полости.
- •Синдром скопления воздуха в плевральной полости.
- •Синдром дыхательной недостаточности.
- •Острый и хронический бронхит: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Пневмонии: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Абсцесс легкого: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Бронхоэктатическая болезнь: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Бронхиальная астма: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Плевриты: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Эмфизема легких: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Рак легких: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •Расспрос больных с заболеваниями органов кровообращения: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний системы кровообращения.
- •Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов кровообращения. Осмотр области сердца.
- •Пальпация сердечно-сосудистой системы. Диагностическое значение.
- •Аускультация сердца. Места выслушивания сердца. Понятие о тонах сердца. Механизм их возникновения.
- •Изменение тонов сердца при различной патологии: ослабление, усиление, раздвоение, появление добавочных тонов.
- •Шумы сердца: механизм возникновения. Отличие органических шумов от функциональных. Диагностичекое значение.
- •Исследование артериального пульса, характеристика. Определение артериального давления. Понятие об артериальной гипертензии и гипотензии.
- •Лабораторные методы исследования при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Трактовка результатов.
- •Электрокардиография. Регистрация экг в 12 отведениях. План расшифровки экг. Изменение экг при гипертрофии желудочков и предсердий.
- •Аритмии сердца: синусовая тахикардия, брадикардия, аритмия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.
- •Нарушения проводимости. Предсердно-желудочковые блокады, блокада правой и левой ножек пучка Гисса.
- •Фонокардиография: общие представления, значение метода для диагностики заболеваний сердца.
- •Эхокардиография: показания к назначению, диагностическое значение.
- •Синдром острой сердечной недостаточности.
- •Синдром хронической сердечной недостаточности.
- •Синдром острой сосудистой недостаточности.
- •Синдром артериальной гипертонии.
- •Синдром нарушения коронарного кровообращения.
- •Синдром хронического легочного сердца.
- •Ревматизм: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Приобретенные пороки сердца: понятие, основные причины, механизм формирования.
- •Недостаточность митрального клапана: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
- •Стеноз митрального клапана: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
- •Недостаточность аортального клапана: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
- •Стеноз устья аорты: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
- •Миокардиты и миокардиодистрофии: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Атеросклероз: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Ишемическая болезнь сердца: общие представления об этиологии и патогенезе, основные формы, классификация.
- •Стенокардия: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Острый инфаркт миокарда: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Гипертоническая болезнь: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения. Понятие о симптоматических артериальных гипертониях.
- •Расспрос больных с заболеваниями органов пищеварения: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний системы органов пищеварения.
- •Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов пищеварения. Осмотр области живота. Перкуссия живота.
- •Пальпация живота: методика поверхностной ориентировочной пальпации, симптомы раздражения брюшины, Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско. Диагностическое значения метода.
- •Лабораторные методы исследования желудочно-кишечного тракта: методика фракционного исследования желудочного сока, копрологическое исследование. Диагностическое значение метода.
- •Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта: диагностическое значение методов.
- •Эндоскопические методы исследования: гастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия. Диагностическое значение методов.
- •Синдром диспепсии.
- •Синдром «острого» живота.
- •Гиперсекреторный синдром.
- •Гипосекреторный синдром.
- •Синдром пищеводного, желудочного, кишечного кровотечения.
- •Синдром нарушенного всасывания.-
- •Гастрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Язвенная болезнь: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Рак желудка: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Энтериты: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Колиты: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Расспрос больных с заболеваниями печени и желчных путей: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний печени и желчевыводящей системы.
- •Особенности общего осмотра больных с заболеваниями печени и желчевыводящей системы. Осмотр области живота.
- •Перкуссия живота: определение асцита, определение границ печеночной тупости, перкуссия селезенки. Методика пальпации печени. Диагностическое значение.
- •Лабораторные методы исследования функции печени, отражающие ее участие в пигментном, белковом, углеводном, жировом обмене. Исследование ферментов.
- •Методика дуоденального зондирования. Современные модификации метода.
- •Синдром желтухи: паренхиматозная, механическая, гемолитическая.
- •Синдром портальной гипертензии.
- •Гепатолиенальный синдром.
- •Синдром печеночной недостаточности.
- •Синдром желчной колики.
- •Гепатиты: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Циррозы печени: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Желчно-каменная болезнь: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Холециститы: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Особенности расспроса и обследования больных с заболеваниями поджелудочной железы. Лабораторные и инструментальные методы исследования поджелудочной железы. Диагностическое значение.
- •Панкреатиты: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Инструментальные методы исследования мочевыделительной системы: рентгенологическое исследование, радиоизотопное исследование, биопсия почек. Общие представления и диагностическое значение.
- •Синдром почечной колики.
- •Мочевой синдром.
- •Нефротический синдром.
- •Синдром почечной артериальной гипертензии.
- •Синдром почечной эклампсии.
- •Синдром почечной недостаточности (острой и хронической).
- •Острый гломерулонефрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Хронический гломерулонефрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Пиелонефрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Мочекаменная болезнь: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Расспрос гематологического больного: основные жалобы, их патогенез, значение анамнеза в диагностике болезней системы крови. Объективное обследование больного с заболеванием крови.
- •Общий клинический анализ крови. Диагностическое значение изменений формулы крови. Основные методы определения свертывающей и антисвертывающей систем. Понятие о пункции костного мозга.
- •Синдром анемии.
- •Миелопластический синдром.
- •Геморрагический синдром.
- •Острая постгеморрагическая анемия: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Железодефицитная анемия: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Острый лейкоз: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Хронический миелолейкоз: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Хронический лимфолейкоз: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования эндокринной системы и обмена веществ. Диагностическое значение.
- •Диабетическая и гипогликемическая комы: причины, механизм развития, симптоматология, неотложная помощь.
- •Алиментарное и гипофизарное ожирение: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Диффузный токсический зоб: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Сахарный диабет: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Обследование больных с заболеваниями костно-мышечной системы, суставов: основные жалобы, их патогенез, значение анамнеза для диагностики данных заболеваний. Особенности объективного обследования.
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования при заболеваниях костно-мышечной системы и суставов. Диагностическое значение.
- •Ревматоидный артрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Особенности обследования больных с острыми аллергозами: основные жалобы, их патогенез, значение анамнеза для диагностики данных заболеваний. Особенности объективного обследования.
- •Ангионевротический отек: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Крапивница: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •Анафилактический шок: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, неотложная помощь.
Хронический гломерулонефрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
Согласно морфологической классификации В.В. Серова и соавт., различают следующие варианты гломерулонефрита: диффузный пролиферативный, гломерулонефрит с полулуниями, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный (мембрано-пролиферативный), гломерулонефрит с минимальными изменениями, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит, фибропластический нефрит.
Хронический гломерулонефрит - хроническое иммуновоспалительное поражение почек, в исходе которого, как правило, развивается ХПН. Как уже было сказано, термин "гломерулонефрит" подразумевает преимущественное вовлечение в воспалительный процесс клубочков почек, однако при нём также выявляют ту или иную степень изменения тубуло-интерстициальных структур. Если последние преобладают, говорят о тубуло-интерстициальном нефрите (остром или хроническом). В подавляющем большинстве случаев хронический гломерулонефрит имеет скрытое начало, при этом часто изменения в моче и другие клинические признаки болезни обнаруживают случайно (обследование подростков, учащихся, беременных и т.п.).
КЛАССИФИКАЦИЯ: Современный подход - деление гломерулонефритов по патоморфологическим изменениям при гистологическом исследовании биоптата почки (см. выше, раздел "Классификация по морфологическим проявлениям"). Тем не менее оценка клинических особенностей болезни по-прежнему остаётся очень важной, тем более при сопоставлении с данными морфологического исследования биоптата почки. В нашей стране распространена клиническая классификация хронических гломерулонефритов, предложенная Е.М. Тареевым (1958, 1972).
• Клинические формы: латентная (хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом), гематурическая, гипертоническая, нефротическая, смешанная (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией).
• Фазы: обострение, ремиссия.
ЭТИОЛОГИЯ: В качестве этиологических факторов хронического гломерулонефрита прежде всего необходимо назвать инфекции (стрептококки, вирусы гепатита В и C, кори, краснухи, простого герпеса, цитомегаловирус), паразитарные инвазии (шистосомоз, малярия), а также некоторые лекарственные препараты (препараты золота, пеницилламин, вакцины, сыворотки), алкоголь, органические растворители, вещества, содержащие ртуть, свинец, кадмий и другие металлы. Последние, равно как и антибиотики и ненаркотические анальгетики, вызывают прежде всего тяжёлые повреждения тубуло-интерстициального аппарата почки с развитием клинической картины хронического тубуло-интерстициального нефрита, но в некоторых случаях возможно вовлечение в процесс клубочков почек.
ПАТОГЕНЕЗ: В основе патогенеза хронического гломерулонефрита лежат механизмы, во многом сходные с патогенезом острого гломерулонефрита, прежде всего иммунные. В подавляющем числе наблюдений иммунные комплексы, содержащие разные Аг, АТ к ним и комплемент, образуются в крови (циркулирующие иммунные комплексы), и только у небольшой части больных хроническим гломерулонефритом иммунные комплексы формируются на месте (на базальной мембране клубочков), поскольку в этом случае, в отличие от первого варианта, происходит образование АТ к самой базальной мембране капилляров клубочков. Вслед за формированием иммунных комплексов возникают известные иммуновоспалительные реакции, приводящие к ряду морфологических изменений клубочков, особенности которых позволяют выделять определённые морфологические типы хронического гломерулонефрита: мезангиальный, мембранозный, фибропластический, а также минимальные изменения клубочков. В процессах накопления и изменения структуры внеклеточного матрикса и развития склероза клубочка первостепенное значение имеют пролиферация и активация мезангиальных клеток; в дальнейшем прогрессировании гломерулонефрита важную роль играют и неиммунные факторы.
Внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация способствуют увеличению проницаемости клубочкового фильтра, что сопровождается усилением протеинурии и "токсическим действием" макромолекул плазмы крови на эпителиоциты канальца. Среди неиммунных факторов прогрессирования нефрита большое значение придают протеинурии. Подвергшиеся избыточной фильтрации белки вызывают активацию и высвобождение канальцевыми клетками вазоактивных и провоспалительных факторов, а также интерстициальную реакцию. Отмечена прямая корреляция прогрессирования гломерулонефрита с наличием тубуло-интерстициальных изменений.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: Клиническая картина самой распространённой формы хронического гломерулонефрита - латентной - проявляется только изменениями в моче (обнаружение небольших количеств белка и эритроцитов). Если гематурия особенно выражена (более 20-30 эритроцитов в поле зрения, часто - эпизоды макрогематурии), диагностируют гематурический гломерулонефрит. Для нефротического варианта характерны выраженная протеинурия (более 3,5 г белка в сутки) с олигурией и различной выраженности отёками (от лёгкой пастозности лица до анасарки с наличием жидкости в плевральной, брюшной и даже перикардиальной полостях); также характерны гипопротеинемия (гипоальбуминемия) и гиперлипидемия (гиперхолестеринемия), т.е. классические признаки нефротического синдрома. При гипертоническом варианте хронического гломерулонефрита ведущий клинический признак - синдром артериальной гипертензии с соответствующими изменениями глазного дна, гипертрофией левого желудочка; при этом изменения в моче, как правило, минимальны. Наиболее яркий клинический вариант хронического гломерулонефрита - смешанный, клиническая картина которого включает одновременно два основных больших нефрологических синдрома: отёчно-нефротический и гипертонический, что делает этот вариант наиболее тяжёлым по течению и прогнозу.
ЛЕЧЕНИЕ: Лечение должно быть, прежде всего, этиотропным, что, к сожалению, возможно далеко не всегда. В качестве патогенетических средств используют иммунодепрессанты, в том числе глюкокортикоиды, цитостатики, циклоспорин. Прогрессирование хронического гломерулонефрита замедляется при адекватной антигипертензивной терапии. При выраженном отёчном синдроме (нефротический и смешанный варианты хронического гломерулонефрита) назначают диуретики, применяют ультрафильтрацию плазмы. Ограничение поваренной соли в пище рекомендуют при гипертоническом и нефротическом вариантах хронического гломерулонефрита, а при начинающейся почечной недостаточности необходимо уменьшение потребления белков животного происхождения.