30. Синдром ателектаза.

Ателектаз (уплотнение легочной ткани невоспалительной природы) - это спадение легкого или его части, наблюдаемое при прекращении доступа воздуха в альвеолы.

По происхождению ателектаз бывает компрессионным . (сдавление легкого скоплением жидкости или воздуха в плевральной полости,

большой опухолью или увеличенными лимфатическими узлами), _обту_рационным . (закрытие просвета бронха изнутри опухолью, скоплением мокроты), _контрактильным . (при травмах или во время операций вследствие бронхоспазма и прилива крови в капилляры), а также дистензионным . (функциональным) на почве слабости дыхательных движений у ослабленных больных со снижением тонуса дыхательных мышц.

Различают полный и неполный ателектаз.

Ж а л о б ы . При полном ателектазе и выключении из дыхания значительной части легкого развивается дыхательная недостаточность, и больные жалуются на одышку.

О с м о т р . Данные осмотра зависят от величины спавшегося участка легкого. При значительной величине ателектаза пораженная сторона может быть уменьшена в размерах, отстает при дыхании,

межреберные промежутки втянуты, сужены.

П а л ь п а ц и я . При полном ателектазе голосовое дрожание не определяется. При неполном, когда бронхиальная проходимость частично сохранена, может отмечаться его усиление (зона компрессионного ателектаза над уровнем жидкости в плевральной полости).

П е р к у с с и я. При исследовании сердечно-сосудистой системы в случае большого по размерам ателектаза отмечается смещение границ относительной сердечной тупости в пораженную сторону вследствие смещения сердца и средостения. Над зоной полного ателектаза определяется тупой перкуторный звук, а при неполном притупленно-тимпанический. Топографическая перкуссия выявляет изменение границ и ограничение подвижности нижнего легочного края.

А у с к у л ь т а ц и я . При полном ателектазе дыхание резко ослаблено или вовсе не прослушивается, а при частично сохраненной проходимости бронха выслушивается ослабленное бронхиальное дыхание, иногда бывает положительная бронхофония.

Диагностика ателектаза . Синдром диагностируется на основании появления тупого (или притупленного) перкуторного звука, отсутствия голосового дрожания, ослабления (или отсутствия) дыхания и бронхофонии.

Дополнительные методы исследования . Рентгенологически воспалительное уплотнение легочной ткани проявляется очагами затемнения соответствующими всей доле, отдельным сегментам или долькам. При ателектазе наблюдается более или менее гомогенная тень,

суженные межреберья, смещение средостения в пораженную сторону,

смещение сердца на вдохе в сторону ателектаза, на выдохе - в здоровую (симптом Гольцкнехта-Якобсона).

31. Синдром скопления жидкости в плевральной полости.

Гидроторакс - скопление повышенного количества жидкости в плевральной полости. Состав жидкости зависит от характера патологического процесса, его стадии и выраженности. По составу жидкости выделяют экссудат и транссудат. Также в плевральных полостях могут скапливаться гной (в этом случае говорят о пиотораксе, эмпиеме плевры), кровь (гемоторакс). Выпот может иметь смешанный характер.

ПРИЧИНЫ

• Собственно поражение плевры.

-Воспаление (плеврит) с образованием экссудата, что может быть обусловлено как микробным фактором, так и иммунными механизмами (неспецифическое воспаление как проявление ревматизма, СКВ и других заболеваний).

-Туберкулёзный процесс: чаще возникает паратуберкулёзная неспецифическая экссудативная реакция плевры, реже - собственно туберкулёзное её поражение.

-Опухоль плевры (например, мезотелиома) или метастазы в плевру.

• Нагноительные процессы, в том числе при септицемии.

Прорыв гноя (или крови) из близлежащих очагов в лёгочной ткани.

• Травма (ранения) грудной клетки.

ПРИЗНАКИ

• Жидкость в плевральной полости сдавливает лёгкое, приводя к появлению одышки.

• Скопление большого количества жидкости сопровождается сглаживанием межрёберных промежутков, выбуханием поражённой половины грудной клетки, отставанием её при дыхании.

• Голосовое дрожание над жидкостью не определяется или резко ослаблено.

• В проекции скопления жидкости при сравнительной перкуссии определяют притуплённый или абсолютно тупой перкуторный звук. Над верхней границей жидкости плохо вентилируемое поджатое лёгкое располагается вблизи бронхов, содержащих воздух, что по закону компрессионного ателектаза придаёт перкуторному звуку притуплённо-тимпанический оттенок. При топографической перкуссии выявляют особенности верхней границы притупления (которая может иметь разное направление в зависимости от характера жидкости), а также значительное ограничение подвижности нижнего края поджатого лёгкого.

-При наличии воспаления (экссудат) верхняя граница притупления имеет вид кривой линии (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова) с вершиной по подмышечным линиям, что характерно для неравномерного подъёма уровня жидкости.

-Для транссудата характерен уровень зоны притупления ближе к горизонтальному.

• Над зоной тупости аускультативно выявляют резкое ослабление везикулярного дыхания или чаще его отсутствие, выше этой зоны - ослабление везикулярного дыхания.

-При косом направлении верхней линии зоны тупости (например, при экссудативном плеврите) часть более поджатого лёгкого (ближе к позвоночнику) прилежит к крупным бронхам, поэтому образуется участок, где на фоне притупленно-тимпанического перкуторного звука выслушивается бронхиальное дыхание - треугольник Гарленда (рис. 5-14). Снизу он ограничен верхней границей тупости над экссудатом, сбоку - позвоночником, а сверху - перпендикуляром к позвоночнику, проведённым из наивысшей точки верхней границы тупости.

При экссудативном плеврите иногда выделяют ещё один небольшой участок, прилежащий к позвоночнику в нижней части зоны тупости уже на здоровой стороне, где в результате некоторого смещения аорты определяют притупление перкуторного звука и отсутствие дыхания при аускультации - треугольник Раухфуса-Грокко. Он имеет форму прямоугольного треугольника, катетами которого являются позвоночник (ниже уровня экссудата) и нижняя граница здорового лёгкого.

• Рентгенологические изменения существенно уточняют данные физического исследования.