111. Мочевой синдром.

В связи с особой ролью почек в поддержании гомеостаза, малейшее нарушение функций разных отделов нефрона будет проявляться различными, на первый взгляд, разобщенными признаками, которые на основании общего обследования и специальных методов обследования объединены в синдромы.

1. Мочевой синдром

2. Нефротический синдром.

3. Гипертензивный синдром или ренопаренхиматозная артериальная гипертензия

4. Нефритический синдром или остронефритический.

5. Острая почечная недостаточность

6. Хроническая почечная недостаточность.

7. Синдром тубуло - интерстициальных нарушений

8. Синдром обструкции мочевыводящих путей.

Мочевой синдром – бессимптомные протеинурия и гематурия (латентное течение заболевания); может преобладать один из признаков; может проявляться макрогематурией с изменение вида мочи. При исследовании мочи помимо белка и эритроцитов возможно выявление лейкоцитов и цилиндров.

ПРОТЕИНУРИЯ

Протеинурия - связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через базальную мембрану клубочков почки - так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия, наблюдаемая при большинстве первичных заболеваний почек и некоторых системных заболеваниях с поражением почек, амилоидозе почек, диабетической нефропатии, "застойной" почке. Содержание белка в моче выражается в мг/л:

• 30 мг/л - следы белка,

• 300 мг/л - протеинурия,

• 3000 мг/л - выраженная протеинурия.

Высокая протеинурия (более 3 г/сут) характерна для нефротического синдрома.

ПРИЧИНЫ:Протеинурия может быть преходящей (эпизодической) и постоянной. Эпизоды протеинурии возникают при лихорадке(Лихорадочная протеинурия.ее наблюдают при острых лихорадочных состояниях, особенно у детей и лиц старческого возраста, она носит преимущественно гломерулярный характер.), после физической нагрузки(функциональная протеинурия)( это протеинурия напряжения, возник.после резкого физического напряжения, длительной ходьбы ("маршевая" протеинурия) с обнаружением белка в первой собранной порции мочи, имеет тубулярный (канальцевый) характер.), при длительном пребывании в положении стоя (ортостатическая протеинурия- появлением белка в моче после длительного пребывания в вертикальном положении, при этом в утренних порциях мочи, собранных после сна, белка нет.). Постоянная протеинурия обусловлена патологией почек(неспособностью проксимальных извитых канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных (неизменённых) клубочках.) и других органов и систем(Поражение почек при сахарном диабете, артериальной гипертензии, СКВ, злокачественных новообразованиях, системных васкулитах, приёме лекарств (пеницилламина, препаратов золота)).Кроме того, протеинурия - признак диабетической нефропатии, тяжёлого проявления сахарного диабета I и II типов.

МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ: Повышенная экскреция с мочой альбумина (микроальбуминурия) появляется ранее других почечных нарушений и свидетельствует о поражении микрососудистого русла почек (и одновременно других сосудистых областей - сердца, головного мозга). Диагностическое значение микроальбуминурии состоит в том, что:

• во-первых, она выступает самым ранним индикатором поражения почек у больных сахарным диабетом I и II типов и у больных гипертонической болезнью и таким образом выделяет прогностически наиболее тяжёлую группу, которая требует пристального наблюдения с жёстким контролем уровня сахара в крови и АД;

• во-вторых, появление микроальбуминурии предсказывает неблагоприятный исход сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт), особенно у больных так называемой группы высокого риска - имеющих сахарный диабет, ожирение, артериальную гипертензию или семейную предрасположенность к сосудистым и почечным заболеваниям.

ГЕМАТУРИЯ

Гематурия - примесь крови к моче. Выделяют макрогематурию (видна невооружённым глазом) и микрогематурию (эритроциты обнаруживают под микроскопом или с помощью тест-полосок). Для возникновения макрогематурии на 1 л мочи достаточно 1 мл крови. Микрогематурию диагностируют при наличии более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи или более 5 эритроцитов в поле зрения микроскопа.

ПРИЧИНЫ: Макрогематурия - всегда патологический признак (за исключением выявления крови в моче во время менструации), преходящую микрогематурию часто наблюдают после тяжёлой физической нагрузки. Основные источники макрогематурии - мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, предстательная железа и почки.

Почечная гематурия, как правило, стойкая двусторонняя безболевая, чаще сочетается с протеинурией, цилиндрурией, лейкоцитурией. Почечную гематурию наблюдают при остром и хроническом гломерулонефрите, а также при многих нефропатиях на фоне системных заболеваний. Гематурия - характерный признак интерстициального нефрита, в том числе острого лекарственного интерстициального нефрита. Гематурию можно наблюдать при неспецифическом уретрите, цистите, опухолях и поликистозе почек, а также туберкулезе почек и мочевыводящих путей. Причиной гематурии могут быть самые разнообразные ЛС, но наиболее часто сульфаниламиды, стрептомицин, канамицин, гентамицин, анальгетики [фенацетин, анальгин, фенилбутазон (бутадион)], циклофосфамид, антикоагулянты, соли тяжёлых металлов.

АНАМНЕЗ: Очень важно выяснить, какая порция мочи окрашена кровью. Так, у мужчин окрашивание первой порции мочи (инициальная гематурия) свидетельствует о поражении подвижного отдела мочеиспускательного канала, а окрашивание последней порции (терминальная гематурия) - о поражении фиксированного отдела мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря, предстательной железы. Равномерное окрашивание всех порций мочи (тотальная гематурия) наблюдают при поражении почек, мочеточника, мочевого пузыря.

Гематурия в сочетании с болью в пояснице или в низу живота характерна для гломерулонефрита, инфекции мочевых путей, мочекаменной болезни, а также для инфаркта почки, опухоли, поликистоза, туберкулёза и травмы почек.

При изучении анамнеза уточняют, не лечили ли больного цитостатиками (особенно циклофосфамидом - лекарственный геморрагический цистит) и антикоагулянтами. Расспрашивают, что больной ел за последние сутки (для исключения ложной гематурии). Следует помнить, что гематурия может быть признаком аденомы предстательной железы (кровотечение возникает при натуживании из-за разрыва расширенных вен в области шейки мочевого пузыря).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ГЕМАТУРИИ: Измеряют АД, пульс, температуру тела. Тщательно осматривают кожу - возможна бледность и геморрагическая сыпь. Затем исследуют CCC: гематурию наблюдают при инфаркте почки (одно из осложнений инфекционного эндокардита). Увеличение почки наблюдают при раке почки, гидронефрозе и поликистозе.Пальпация надлобковой области может обнаружить болезненность и увеличение мочевого пузыря. Мужчинам обязательно проводят ректальное исследование. Оно позволяет выявить увеличение предстательной железы (аденома или рак), её болезненность при пальпации (острый простатит). Женщинам проводят гинекологическое исследование, при котором можно обнаружить объёмное образование малого таза.Всем больным с макрогематурией или рецидивирующей микрогематурией показаны экскреторная урография, УЗИ почек и цистоскопия. Наиболее информативный метод исследования верхних мочевых путей - экскреторная урография. При аллергии к препаратам йода, тяжёлой бронхиальной астме и других противопоказаниях к экскреторной урографии выполняют УЗИ почек.

ГЕМАТУРИЯ, НЕ СВЯЗАННАЯ С ПАТОЛОГИЕЙ ПОЧЕК:

Ложная гематурия

В отличие от истинной, ложная гематурия обусловлена окрашиванием мочи в красный цвет не эритроцитами, а другими веществами.

• Антоцианы: свёкла, красные ягоды.

• Пищевые красители красного цвета: кондитерские изделия, кетчупы, томатная паста и пр.

• Порфирины: свободный гемоглобин, миоглобин (моча при миоглобинурии имеет красно-бурый цвет).

• Некоторые ЛС, например фенолфталеин (при щелочной реакции мочи), феназопиридин.

Гематурия при физической нагрузке

Гематурия возможна во время или сразу после тяжёлой физической нагрузки; её наблюдают у многих спортсменов, однако при постоянной гематурии, особенно если в моче обнаруживают изменённые эритроциты, следует исключать другие её причины, в первую очередь гломерулонефрит.

Симуляция гематурии

Пациенты могут симулировать гематурию (и клинические проявления почечной колики) при наркомании с целью получить инъекцию наркотического анальгетика.