75. Пальпация живота: методика поверхностной ориентировочной пальпации, симптомы раздражения брюшины, Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско. Диагностическое значения метода.

Пальпацию как один из главных методов физического исследования органов брюшной полости широко стали применять с конца прошлого века, когда в 1887 г. отечественный клиницист В.П. Образцов впервые подробно описал результаты целенаправленной пальпации живота. "Пальпируя живот больного, находящегося в горизонтальном положении, - писал В.П. Образцов, - я нащупал на три пальца ниже пупка, по средней линии, кишку в виде довольно толстого, подвижного вверх и вниз, не дающего урчания цилиндра, который совершенно очевидно можно было проследить вправо и влево поднимающимся к подреберьям и скрывающимся за ними. С такой же ясностью и отчётливостью я прощупал и спускающиеся по бокам, по направлению вниз, два других цилиндра, из которых один, левый, переходил в сигмовидную, а другой, правый, - в слепую кишку".

В.П. Образцов приводил важный методический совет, лежащий в основе предложенного им способа исследования органов живота, - класть руки со слегка согнутыми пальцами по обе стороны от пупка и начинать двигать ими вверх и вниз вместе с кожей живота и подлежащими тканями. Этот способ непосредственного физического исследования получил название "методичная глубокая скользящая пальпация", так как он соединяет результаты ощущения, получаемого врачом одновременно от статической (соприкосновение с кожными покровами живота и через него со стенкой органа) и динамической (проникновение руки или пальцев врача вглубь, надавливание на подлежащий орган и соскальзывание) пальпации.

Пальпацию живота необходимо проводить тёплыми руками. Для расслабления мышц передней брюшной стенки больному следует лежать на спине без подушки, руки нужно вытянуть вдоль туловища, если при этом не происходит достаточного расслабления мышц живота, необходимо попросить больного согнуть ноги в коленях и поставить на кровать. Во время проведения пальпации живота важно не забывать следить за выражением лица больного, меняющимся при наличии неприятных ощущений. При пальпации выявляют:

• болезненность различных областей;

• защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (что отражает наличие воспалительного процесса в соответствующей области живота, часто с вовлечением в воспалительный процесс брюшины);

• наличие различных образований как в брюшной стенке, так и в полости живота.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностную пальпацию живота начинают двумя руками со сравнения симметричных участков (сравнительная пальпация) с целью выявления областей с указанными выше особенностями (боли, напряжение мышц и т.п.). Затем врач кладёт руку (рис. 7-1) плашмя на живот больного и, не стремясь проникать очень глубоко, кончиками пальцев правой руки пальпирует живот, начиная с области, наиболее удалённой от места локализации боли, если она обнаружена или больной на неё жалуется. При отсутствии боли в животе исследование начинают с левой подвздошной области, переходя затем в правую подвздошную область и выше, заканчивая исследованием эпигастральной области. При перемещении руки по поверхности живота оценивают напряжение мышц передней брюшной стенки, наличие грыжевых выпячиваний, расхождения мышц, болезненности при ощупывании тех или иных отделов живота.

ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

Глубокая пальпация позволяет исследовать образования, расположенные глубоко в брюшной полости. При глубокой пальпации погружение пальцев необходимо проводить постепенно, в период каждого выдоха больного, что позволяет максимально уменьшить рефлекторное напряжение мышц живота и прижать исследуемый орган к задней стенке брюшной полости (статическая пальпация). Дальнейшее ощупывание происходит при движениях пальцев, проводимых в направлении, перпендикулярном оси пальпируемого органа (динамическая пальпация). При проведении этих движений следует обязательно перемещать пальцы вместе с кожей живота и подлежащими тканями, а затем при возвращении в исходное положение скользить по пальпируемому органу. Начинать пальпацию лучше с наиболее доступного отдела - сигмовидной кишки, затем переходить к слепой, подвздошной, восходящей, нисходящей, поперечной ободочной; в заключение пальпируют печень и селезёнку. Таким образом, предложенная В.П. Образцовым "методичная глубокая скользящая пальпация" соединяет результаты ощущения, получаемого от статической (соприкосновения с кожными покровами живота и стенкой органа) и динамической (проникновения пальцев врача вглубь, надавливания на подлежащий орган и соскальзывания) пальпации.

Сигмовидная кишка

Сигмовидную кишку удаётся прощупать у всех здоровых людей, за исключением лиц с высокой степенью ожирения. Методика пальпации: пальпацию проводят в левой подвздошной области по направлению к пупку перпендикулярно оси сигмовидной кишки (кишка расположена параллельно паховой складке) со смещением кожи живота, затем пальцы погружают в глубь подвздошной ямки, после чего возвращают их в исходное положение, при этом "соскальзывая" с пальпируемого органа. В процессе соскальзывания ощущается сигмовидная кишка в виде довольно плотного гладкого цилиндра диаметром примерно 1-2 см, безболезненного при пальпации; урчания при этом не отмечают.

Слепая кишка

Слепую кишку пальпируют аналогичным образом в правой подвздошной области (ось слепой кишки расположена чуть более вертикально по отношению к стоящему больному) в виде безболезненного цилиндра, толщиной 2-3 см (в два поперечных пальца), урчащего при пальпации.

Другие отделы кишечника

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются с помощью бимануальной пальпации. Для создания твердой основы кисть левой руки помещают на поясничную область справа и слева. Пальцы правой руки устанавливают перпендикулярно оси восходящей или нисходящей кишки. Скольжение погруженными в брюшную полость пальцами осуществляют кнаружи.

Пальпацию поперечной ободочной кишки проводят на 2-3 см ниже найденной границы желудка, либо одной правой рукой, сначала установив её на 4-5 см справа от средней линии, затем - слева, либо бимануально - установив пальцы обеих рук справа и слева от средней линии.

Желудок

Большую кривизну желудка можно выявить в виде валика. Её обнаруживают, ощупывая эпигастральную область на разных уровнях. Привратник желудка прощупывают справа от позвоночника в виде тяжа различной плотности. При патологических изменениях привратник становится более плотным и болезненным. Пальпация желудка иногда позволяет обнаружить опухоль.

Ощупывание прямой кишки производят с помощью указательного пальца, введённого в прямую кишку через задний проход (пальцевое исследование прямой кишки). При этом удаётся установить в прямой кишке наличие геморроидальных узлов, опухолей, а также ощупать прилежащие к прямой кишке предстательную железу, матку, яичники, инфильтраты в брюшной полости.