17. Методика пальпации грудной клетки: определение болезненных участков, определение резистентности грудной клетки, исследование голосового дрожания, диагностическое значение.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпацию грудной клетки применяют для выявления:

• асимметрии движений грудной клетки;

• резистентности грудной клетки;

• голосового дрожания;

• местных болевых ощущений.

Степень асимметрии движений грудной клетки при дыхании определяют следующим образом: врач плотно прикладывает ладони к латеральным поверхностям грудной стенки больного и просит его дышать глубже, что делает более заметным отставание одной половины.

При пальпации врач может получить представление о резистентности грудной клетки (степени её сопротивления при сжатии) - она повышается при уплотнении лёгочной ткани, а также при гидротораксе.

Голосовое дрожание (fremitus vocalis), или грудное дрожание (fremitus pectoralis), - резонансная вибрация грудной стенки обследуемого при произнесении им звуков (преимущественно низкочастотных), ощущаемая пальпирующей рукой (рис. 5-5). Особенно хорошо голосовое дрожание ощущается при произнесении слов, содержащих звук "Р" (например, "тридцать три, тридцать четыре"). Лучше всего голосовое дрожание проводится в верхнюю часть грудной клетки, в зону, близкую к крупным бронхам и трахее, где и возникает эта вибрация.

• Усиление голосового дрожания обычно наблюдают при возникновении условий для лучшего проведения вибрации, т.е. при уплотнении лёгочной ткани и повышении её однородности (пневмония, инфаркт лёгкого, компрессионный ателектаз лёгкого).

• Ослабление голосового дрожания выявляют при увеличении разнородности ткани лёгкого, возникающем, например, при скоплении жидкости или газа в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс), повышении воздушности лёгочной ткани (эмфизема).

При пальпации возможно ощутить трение листков плевры при их воспалении (сухой плеврит).

Кроме того, с помощью пальпации определяют состояние шейных, подмышечных, локтевых лимфатических узлов (могут увеличиваться при опухолях лёгкого, туберкулёзе), оценивают состояние кожи (тургор, влажность), подкожной клетчатки, мышц, выявляют наличие болевых точек (например, в межреберьях).

Своеобразное пальпаторное ощущение возникает при попадании воздуха в подкожную жировую клетчатку при подкожной эмфиземе - ощущение похрустывания или потрескивания под пальцами.

18. С равнительная перкуссия, ее правила, виды перкуторных звуков, диагностическое значение.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ

При проведении сравнительной перкуссии сопоставляют характер звуков, получаемых над симметричными участками лёгких (исключая область сердца). Сравнение производят с помощью громкой перкуссии межреберий с обеих сторон в направлении сверху вниз (рис. 5-6). При этом нужно учитывать, что глубина перкуссии зависит от силы перкуторного удара. Чем он сильнее, тем глубже проникает звуковая волна и тем больше толщина перкутируемого слоя. Необходимо помнить, что при громкой перкуссии ответный звук исходит от всего слоя тканей, через который прошёл звук, и поэтому звук от небольших поверхностно расположенных участков уплотнения будет маскироваться звуком от остальных подлежащих слоёв.

Некоторую асимметрию звуковых данных можно обнаружить при сравнительной перкуссии верхушек лёгких (над- и подключичные пространства) - перкуторный звук над правой верхушкой обычно более притуплённый вследствие большего развития мышц правой половины грудной клетки и большей узости правого верхнедолевого бронха. Следует отметить, что в прошлом выстукиванию верхушек лёгких придавали особое значение в силу высокой распространённости туберкулёза лёгких (для него характерна эта локализация).

Наиболее важно обнаружение над отдельными участками грудной клетки изменений лёгочного звука, обозначаемого как:

• тупой (т.е. приглушённый: от притупления до абсолютной тупости);

• тимпанический;

• коробочный.

ТУПОЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК

Притупление (укорочение, приглушение) перкуторного звука выражено тем сильнее, чем больше плотных элементов содержит перкутируемый участок и чем меньше его воздушность (жидкость, инфильтрация, опухолевая ткань).

При скоплении в плевральной полости большого количества жидкости над нижними отделами лёгких перкуторный звук становится тупым. При этом обычно должно накопиться не менее 500 мл жидкости, но с помощью негромкой (слабой) перкуссии можно обнаружить и меньшее количество жидкости (обычно скапливающейся в плевральных синусах). Особенности верхней границы зоны притупления имеют диагностическое значение.

• При наличии воспаления (экссудат) верхняя граница притупления имеет вид косовосходящей линии с вершиной по задним подмышечным линиям - линия Эллиса-Дамуазо-Соколова (рис. 5-7).

• При сочетании гидроторакса с пневмотораксом, например при проникающем ранении грудной клетки, уровень жидкости становится горизонтальным.

Притупление перкуторного звука над лёгкими типично для начальных стадий инфильтративного процесса (пневмония), а также других вариантов уплотнения лёгочной ткани (обширный ателектаз, особенно обтурационный, инфаркт лёгкого, опухоль лёгкого, утолщение плевральных листков), при которых по мере нарастания уплотнения перкуторный звук приобретает всё более тупой характер.

КОРОБОЧНЫЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК

Это громкий низкий перкуторный звук, сходный со звуком, возникающим при поколачивании по пустой коробке. Практически полную имитацию коробочного звука можно получить при перкуссии обычной подушки. Возникновение коробочного оттенка связано с увеличением воздушности лёгочной ткани и истончением альвеолярных перегородок, что возникает при эмфиземе лёгких.

ТИМПАНИЧЕСКИЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК

Это громкий, средней высоты или высокий звук, возникающий при перкуссии над полым органом или полостью, содержащей воздух. При перкуссии лёгких перкуторный звук приобретает отчётливый тимпанический характер при наличии в лёгком полого образования (каверна, опорожнившийся абсцесс, большие бронхоэктазы, большие эмфизематозные буллы) или появлении свободного газа в плевральной полости.

Особенности изменений перкуторного звука более подробно рассмотрены при описании лёгочных синдромов.