138. Лабораторные и инструментальные методы исследования при заболеваниях костно-мышечной системы и суставов. Диагностическое значение.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Рентгенологический метод позволяет обнаружить наличие остеопороза, остеосклероза, остеофитов, изменений суставной щели, оценить состояние субхондрального отдела кости, наличие подвывихов, анкилозирования и т.п. Как правило, выраженные рентгенологические изменения суставов отмечают при наличии отчётливых клинических проявлений заболевания.

• При воспалительных поражениях суставов (прежде всего при ревматоидном артрите) рано отмечают возникновение остеопороза (особенно околосуставного), позднее - сужение суставных щелей, узурацию, кистевидную перестройку субхондральных отделов кости, подвывихи и анкилозирование. При ревматоидном артрите рентгенологическое исследование следует начинать с суставов кистей и стоп.

• При дистрофических поражениях суставов (например, остеоартрозе) формируются остеофиты с сужением суставных щелей, позднее - деформация суставных концов костей. Костные анкилозы при этом не возникают.

При подагре часто выявляют внутрикостные кистовидные образования, обусловленные тофусами, располагающимися внутри сустава или рядом с ним. Реже эти кистовидные образования имеют чёткие контуры ("симптом пробойника"). Также возможно обнаружение эрозий в субхондральной зоне кости, остеолиза (эти изменения выявляют прежде всего в суставах больших пальцев стоп, чаще других вовлекающихся в процесс).

АРТРОСКОПИЯ

Артроскопию проводят с помощью оптической системы (артроскопа), позволяющей получить изображение изменений внутри полости сустава. При этом можно выявить дистрофические поражения менисков, связочного аппарата, изменения хряща, определить состояние синовиальной оболочки - провести биопсию и получить ткань для гистологического исследования.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные методы исследования важны прежде всего для оценки активности воспалительного процесса. Реже они имеют дифференциально-диагностическое значение.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

• Анемия может возникать при ревматоидном артрите, СКВ и других заболеваниях и носить аутоиммунный, гемолитический, постгеморрагический характер.

• Изменение количества лейкоцитов в сторону их увеличения характерно для воспалительного процесса при ревматоидном артрите, системных васкулитах, в то время как при СКВ обычно наблюдают лейкопению.

• Выявление в крови "волчаночных клеток" (LE-клеток) считают характерным признаком СКВ. LE-клетки выявляют у 3/4 больных СКВ. Небольшое количество LE-клеток можно обнаружить также при хроническом активном гепатите, иногда при ревматоидном артрите с системными проявлениями, при опухолях и туберкулёзе как результат неспецифических иммунных реакций (паранеопластических и паратуберкулёзных). Эти клетки представляют собой зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых почти полностью заполняется фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита, собственное ядро при этом оттесняется к периферии. Могут определяться также свободно лежащие разрушенные ядра лейкоцитов (гематоксилиновые, волчаночные тельца), иногда окружённые нейтрофилами - "феномен розеткообразования"

• СОЭ отражает активность воспалительного процесса при многих ревматических болезнях (наблюдают повышение СОЭ). Величина данного показателя позволяет контролировать динамику заболевания.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

При поражении почек выявляют протеинурию (в том числе "большую" при развитии нефротического синдрома), цилиндрурию, микрогематурию.

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Иммунологические методы исследования широко используют при ревматических болезнях.

К ним относят определение АТ к антигенным детерминантам ряда инфекционных факторов.

• Для артрита при ревматизме характерно повышение титра антистрептококковых АТ.

• При реактивном постиерсиниозном артрите повышается титр АТ к Yersinia enterocolitica.

• При болезни Рейтера увеличивается титр АТ к Chlamidia trachomatis.

• При артритах, связанных с активным гепатитом, можно выявить маркёры вирусов гепатита B и С.

В диагностике ряда ревматических заболеваний и особенно при определении степени их активности большое место занимает обнаружение различных аутоантител. Это прежде всего относится к таким АТ, как ревматоидный фактор, АТ к кардиолипину и антинейтрофильные цитоплазматические АТ (АНЦА).

• Ревматоидный фактор - АТ к Fc-фрагменту IgG. Его находят в сыворотке крови при ревматоидном артрите и некоторых других болезнях

В развитии аутоиммунных и иммунокомплексных процессов активно участвует система комплемента. больных с дефицитом некоторых компонентов комплемента возможно развитие таких заболеваний, как СКВ, ревматоидный артрит, васкулиты и пр.

Изменение содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов - важный признак иммунокомплексной патологии. Иммунные комплексы определяют также в ткани почек, кожи, образцы тканей, полученных при биопсии (иммунофлюоресцентным и другими методами).

БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ И МОЧИ

В ревматологии биохимические методы используют прежде всего для оценки активности процесса. Выявление С-реактивного белка и других так называемых острофазовых белков (например, фибриногена, серомукоида) обычно сочетается с увеличением СОЭ и диспротеинемией за счёт повышения содержания γ-глобулинов. Выраженную гипергаммаглобулинемию наблюдают при СКВ, ревматоидном артрите, синдроме Шегрена.

При развитии гломерулонефрита (например, при СКВ), амилоидоза (например, при ревматоидном артрите) со снижением функций почек у больных определяют повышенное содержание креатинина в сыворотке крови.

Для диагностики подагры большое значение имеет определение содержания мочевой кислоты в крови (определяют гиперурикемию) и в моче (отмечают гиперурикозурию).

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Определённую помощь в диагностике системных заболеваний соединительной ткани оказывает морфологическое изучение биоптатов тканей, например синовиальной оболочки и суставного хряща, мышц, ревматоидных узелков. При подозрении на амилоидоз исследуют ткань десны или прямой кишки, а при необходимости - и почек.