136. Сахарный диабет: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет - заболевание, характеризующееся постоянным повышением содержания в крови глюкозы (гипергликемией), проявляющееся глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями липидного (гиперлипидемия, дислипидемия), белкового (диспротеинемия) и минерального (например, гипокалиемия) обменов и развитием осложнений. Заболевание возникает вследствие абсолютного или относительного недостатка в организме инсулина, секретируемого β-клетками поджелудочной железы; при этом нередко отмечают повышенную активность глюкагона и соматостатина.

РЕГУЛЯЦИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ В КРОВИ ГЛЮКОЗЫ

Инсулин снижает содержание глюкозы в крови (необходим для поступления глюкозы в клетки), глюкагон - увеличивает (за счёт стимуляции гликогенолиза и липолиза). Соматостатин подавляет секрецию инсулина (равно как и глюкагона).

В регуляции секреции и действия инсулина участвуют также глюкокортикоиды, эстрогены и прогестерон (в том числе в составе пероральных контрацептивов). Также в регуляции секреции инсулина играют роль симпатическая и парасимпатическая нервная система.

Тем не менее сразу необходимо указать, что биологическое действие инсулина зависит не только от величины его секреции, но и от способности гормона связываться с рецепторами клетки (нарушение последней лежит в основе так называемого инсулиннезависимого сахарного диабета, т.е. II типа).

ФОРМЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Выделяют две основные формы первичного сахарного диабета.

• I тип - инсулинзависимый сахарный диабет, когда без лечения инсулином у больных прогрессируют расстройства обмена веществ с развитием кетоацидоза и возникновением диабетической комы.

• II тип - инсулиннезависимый сахарный диабет. При II типе кетоацидоз не возникает. Сахарный диабет II типа возможен как у больных с ожирением, так и без него (табл. 11-1).

Вторичный сахарный диабет наблюдают при воздействии некоторых ЛС (β-адреноблокаторы, мочегонные средства, некоторые гормоны) и при других заболеваниях эндокринной системы (болезнь Иценко-Кушинга, феохромоцитома, акромегалия и пр.).

Таблица 11-1. Особенности сахарного диабета типов I и II

Признак Сахарный диабет I типа Сахарный диабет II типа

Начало заболевания (возраст) Моложе 40 лет Старше 40 лет

Масса тела Нормальная или снижена Ожирение

Течение С кетоацидозом Возможна гиперосмолярная кома

Содержание инсулина

в плазме крови Снижен Повышен

Содержание глюкагона

в плазме крови Высокий Высокий

Эффект инсулина + +

Эффект сульфаниламидов - +

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Среди предполагаемых этиологических факторов, участвующих в развитии сахарного диабета и влияющих на его течение, отмечают значение вирусной инфекции в возникновении сахарного диабета I типа (например, вирусы Коксаки, эпидемического паротита, кори и пр.). Предрасположенность к сахарному диабету I типа связывают с определёнными Аг системы HLA, тогда как при сахарном диабете II типа этой связи не наблюдают. Значение аутоиммунных нарушений в возникновении сахарного диабета, особенно I типа, подтверждено обнаружением АТ к Аг островков поджелудочной железы. Влияние избыточного питания, приводящего к ожирению, убедительно доказано при сахарном диабете II типа.

Сахарный диабет I типа сопровождается снижением секреции инсулина; при сахарном диабете II типа снижена чувствительность рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину, тогда как содержание инсулина в крови даже повышено.

Сахарный диабет I типа часто протекает с повышением содержания антагонистов инсулина: глюкагона, глюкокортикоидов, соматостатина.

В последнее время большое внимание уделяют роли факторов риска развития сахарного диабета II типа, как известно, весьма распространённого в популяции. Борьба с этими факторами имеет существенное значение в снижении частоты заболеваемости.

ФАКТОРЫ РИСКА САХАРНОГО ДИАБЕТА II ТИПА

• Наличие случаев сахарного диабета II типа в семейном анамнезе.

• Ожирение (индекс массы тела более 27).

• Возраст старше 45 лет.

• Для женщин - масса новорождённого более 4 кг.

• Артериальная гипертензия (АД более 140/90 мм рт.ст.).

• Гипертриглицеридемия, снижение холестерина ЛПВП, повышение ЛПНП.

• Поликистоз яичников.

Стратификация риска сосудистых нарушений, включая ИБС, подробно описана в разделе, посвященном артериальной гипертензии. Сахарный диабет и даже нарушение толерантности к глюкозе служат очень важным фактором риска развития различных заболеваний ССС и поэтому требуют своевременной диагностики и коррекции.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления более выражены при сахарном диабете I типа. Большинство больных жалуются на сухость во рту, чрезмерную жажду (полидипсию), выделение большого количества мочи (полиурию). Нередко возникает похудание, несмотря на приём большого количества пищи. Характерна наклонность к проявлениям локальной инфекции (например, фурункулёз); отмечают зуд кожи, особенно в области наружных половых органов.

• Клинические проявления сахарного диабета I типа развиваются довольно быстро и чаще у лиц молодого возраста. Нередко эти больные поступают в больницу в прекоматозном или коматозном состоянии с расстройствами сознания и психики.

• У больных сахарным диабетом II типа болезнь развивается медленно, в течение недель и месяцев. Её нередко диагностируют впервые во время проведения профилактических осмотров и исследований содержания глюкозы в крови.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ

Основной признак сахарного диабета - гипергликемия, т.е. повышенное содержание глюкозы в крови (нормальное содержание глюкозы в крови составляет 3,8-6,7 ммоль/л). Сахарный диабет констатируют, если концентрация глюкозы в сыворотке крови натощак составляет как минимум 6,7 ммоль/л в двух анализах.

ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ ГЛЮКОЗЫ В МОЧЕ

Глюкозурию, связанную с неполной реабсорбцией глюкозы в канальцах почек, выявляют при увеличении содержания глюкозы в моче свыше 8,8 ммоль/л (160 мг%). С выделением глюкозы с мочой связана полиурия, обусловленная диуретическим эффектом выделяемой глюкозы.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения больного сахарным диабетом - достижение нормального содержания глюкозы в крови на протяжении всего дня при отсутствии гипогликемических состояний. Больной должен соблюдать режим с достаточно высоким уровнем физической активности, что способствует снижению избыточной массы тела. Необходимы следующие мероприятия.

• Контроль гипергликемии с помощью диеты и стиля жизни, физических упражнений (не чрезмерных, но достаточных), лекарственной терапии.

• Коррекция гиперлипидемии, артериальной гипертензии, ожирения.

• Скрининг и при необходимости лечение возникающих осложнений:

- ретинопатии;

- сердечной недостаточности;

- нефропатии;

- невропатии;

- других осложнений.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Следует исключить употребление сахара и продуктов, его содержащих, а также мучного (включая макаронные изделия), спиртных напитков, сладких вин, печенья, винограда, фиников. Желательно 4-разовое питание с добавлением продуктов, содержащих медленно всасывающиеся углеводы, включая чёрный хлеб, кашу, картофель, а также овощи, содержащие большое количество растительной клетчатки, и отруби.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Широко применяют пероральные сахароснижающие средства: производные сульфонилмочевины и бигуаниды. Лечение пероральными препаратами особенно показано у больных сахарным диабетом II типа при избыточной массе тела. Чаще всего используют метформин. Дополнительно можно применять препараты из группы тиазолинедионов, которые снижают инсулинорезистентность, характерную для сахарного диабета типа II. Противопоказания для их использования - кетоацидоз, почечная недостаточность.

Длительное лечение, компенсирующее гипергликемию, при сахарном диабете позволяет улучшить прогноз, отсрочить прогрессирование макро- и микрососудистых нарушений в сердце, почках, глазах, нервной системе. Одновременно с этим важна нормализация АД и показателей липидов крови.

Лечение инсулином проводят в настоящее время примерно у 1/3 больных сахарным диабетом; 1 ЕД инсулина способствует усвоению 3-5 г глюкозы. Это позволяет ориентировочно вычислить необходимую суточную дозу инсулина по количеству глюкозы, теряемой с мочой за сутки.