Ведение первого периода родов

Первый период в среднем продолжается около 12 часов у первородящих и 7 часов у повторнородящих, хотя эти сроки широко варьируют.

Крайне важно при первом осмотре беременной установить начало родов, что порой представляет значительные трудности. Признаками начала родов являются:

• наличие регулярных болезненных схваток (боли внизу живота, поянице);

• сглаживание или раскрытие шейки матки;

• подтекание околоплодных вод;

• кровянистые выделения из половых путей.

Наиболее оправданным в первом периоде родов является активное поведение роженицы, что уменьшает болезненность схваток, реже прибегают к родостимуляции, реже отмечается нарушение сердечной деятельности плода.

Не рекомендуется активное поведение в родах, если плодный пузырь цел и головка подвижна над входом в малый таз. Активное поведение в родах ограничено при проведении мониторного контроля и внутривенном введении окситоцина и других веществ.

Влагалищное исследование является одним из важных диагностических методов выявления начала и слежения за процессом родов, в определении состояния и степени раскрытия шейки матки, состояния плодного пузыря, вставления и продвижения предлежащей части плода, определении емкости таза и др. Количество влагалищных исследований должно быть строго ограничено: в первом периоде родов - его проводят каждые 6 часов. Идеально первое исследование провести, чтобы установить начало родов (имеется ли раскрытие шейки матки); второе исследование проводят по показаниям, например, при излитии околоплодных вод, снижении интенсивности и частоты сокращения матки, при преждевременном появлении желания тужиться, перед проведением анальгезии, при появлении кровянистых выделений и др. Для выяснения акушерской ситуации лучше произвести дополнительное вагинальное исследование, чем вести роды «в слепую».

Роды разделяют на две фазы: латентную и активную.

Латентная фаза родов - промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке (раскрытие на 3-4 см).

Скорость раскрытия шейки матки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/час; а в активной фазе (открытие от 3 до 8 см) - 1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час у повторнородящих. В активной фазе различают начальное ускорение, максимальный подъем и замедление (раскрытие шейки от 8 до 10 см).

Темп раскрытия шейки матки зависит от сократительной способности миометрия и резистентности шейки матки. Для оценки сократительной активности матки следует проводить токографию (гистерографию), которая позволяет с большей точностью оценить интенсивность схваток, их продолжительность, интервал между схватками, частоту схваток. В норме происходят 4-4,5 схватки за 10 минут.

Мониторинг за частотой сердечных сокращений плода

Установлена тесная зависимость состояния плода от частоты сердечных сокращений. Дистресс плода может выражаться брадикардией (меньше 120 ударов в минуту), тахикардией (больше 160 ударов в минуту), изменением вариабельности или децелерациями. На практике используется два метода мониторинга частоты сердцебиения плода: перемежающаяся аускультация и постоянный электронный контроль (КТГ).

Для перемежающейся аускультации используют стетоскоп или переносные аппараты Допплера. Аускультацию следует проводить каждые 15-30 минут в первом периоде родов и после каждой схватки (потуги) во втором периоде родов.

Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и характером родовой деятельности является постоянная кардиотокография (КТГ). Электронный мониторинг показан у женщин высокого риска, при родовозбуждении, родостимуляции, при мекониальном окрашивании вод, при обвитии пуповиной, плацентарной недостаточности и др.

Весьма информативным для оценки состояния плода в родах является определение кислотно-основного состояния крови плода из кожи предлежащей части. В норме рН колеблется от 7,35-7,45; величина 7,25-7,35 указывает на легкий ацидоз, 7,15-7,25 средней тяжести (гипоксия плода), ниже 7,15 - тяжелый ацидоз (выраженное страдание плода). Однако данная методика сложна, инвазивна и дорога, применяется в крупных ЛПУ по обслуживанию беременных высокого риска.

В норме плодный пузырь при полном или почти полном открытии маточного зева вскрывается в 75% случаев. При этом следует обращать внимание на характер околоплодных вод. Густое окрашивание околоплодных вод меконием указывает на внутриутробное страдание плода и требует усиления наблюдения в родах.

Производить раннюю амниотомию с целью предупреждения затяжных родов не следует, кроме случаев многоводия, маловодия, выраженной гипертензии, плоском плодном пузыре, краевом предлежании плаценты, преждевременной отслойки плаценты и т.д.