Лекция 13. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

Среди различных акушерских осложнений, возникающих в родах и раннем послеродовом периоде, кровотечения продолжают занимать одно из ведущих мест.

Последовый период родов в связи с особенностями плацентации у человека (гемохориальная плацента) всегда сопровождается кровопотерей, которую в объеме до 250 мл считают физиологической; 300-400 мл - пограничной; больше 400-500 мл - патологической.

Кровопотеря до 0,5% массы тела женщины компенсируется, а гематологические и гемодинамические показатели остаются в пределах нормы (400-500 мл).

Кровопотеря, превышающая 0,5% от массы тела больше 400 мл, считается патологической, а 1000 мл и более (1% и более от массы тела) - массивной.

При нормальном течении беременности наблюдается гиперволемия, ОЦК увеличивается на 30-60% (1-2 л), увеличивается сердечный выброс, что создает определенную толерантность женского организма на кровопотерю.

Важнейшим фактором в реакции женщины на кровопотерю является ее исходное состояние: анемия, заболевания сердечно-сосудистой системы, масса женщины.

Послеродовой гемостаз - сложный процесс, который обеспечивают многие факторы.

Два ведущих фактора:

- ретракция миометрия;

- процессы тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

Интенсивная ретракция миометрия способствует сжатию, деформации венозных сосудов и втягиванию в толщу мышц спиралевидных маточных артерий.

Одновременно начинается процесс тромбообразования, который обеспечивают факторы свертывания крови и ускоряют тканевые активаторы из элементов последа.

Надежный гемостаз в результате тромбообразования достигается лишь спустя 2-3- часа.

Факторами, предрасполагающими к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периодах, являются:

- аборты;

- многочисленные беременности;

- рубец на матке;

- опухоли и аномалии развития матки;

- тяжелый гестоз;

- ожирение;

- многоплодие;

- крупный плод;

- многоводие;

- тяжелые экстрагенитальные заболевания;

- применение токолитиков;

- мертвый плод;

- дефекты гемостаза (болезнь Вилебранда).

Интранатальные факторы риска:

- затяжные, быстрые, стремительные роды;

- оперативные роды;

- неправильное ведение (чрезмерно активное) третьего периода родов (грубое использование ручных приемов, массажа матки, попыток выделения неотделившегося последа).

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 2,5 до 8%.

Акушерские кровотечения, по данным В.Н. Серова и М.А. Репиной, в 20-45% случаев являются причиной гибели женщины.

Причины кровотечений в III периоде родов:

1. Нарушение механизмов отделения плаценты:

а) плотное прикрепление;

б) истинное приращение.

2. Нарушение выделения последа:

а) несостоятельность сократительной функции матки;

б) спазм шейки матки.

3. Разрывы мягких родовых путей:

а) шейки матки;

б) стенок влагалища;

в) наружных половых органов, промежности;

г) нарушение гемостаза;

д) выворот матки.

Разрыв шейки матки - нередко обильное кровотечение из нисходящей ветви маточной артерии. 26% - частота, по данным Чернухи Е.А.

3 степени разрыва:

I степень - до 2 см;

II степень - больше 2 см, но не доходит на 1 см до свода;

III степень - доходит до свода или переходит на него.

Ушивание разрывов - П-образным швом. Ушивание разрывов влагалища и промежности производится кетгутом или дексоном, викрилом.