IV. Ликвидация гиповолемии и регуляция водно-солевого обмена

Показания к инфузионной терапии:

• гестоз независимо от степени тяжести;

• наличие рецидивов гестоза;

• преэклампсия, эклампсия;

• ВЗРП независимо от степени тяжести гестоза.

Инфузионная терапия проводится под контролем:

• Ht (не должен быть ниже 27-28% и повышаться до 35%);

• диуреза (не менее 50-35 мл/ч);

• ЦВД (50-60 мм вод. ст.);

• осмолярности крови (2731,7 мосмоль/кгН₂О);

• показателей гемостаза (антитромбин III не менее 70%, эндогенный гепарин не менее 0,07 ед. в 1мл);

• АД;

• содержания белка в крови.

Объем инфузии при легком и среднетяжелом гестозе составляет 400-800 мл, при тяжелом - 1400 мл, при эклампсии - до 2200 мл.

Скорость - 20-40 кап/мин.:

• свежезамороженная плазма (250-300 мл);

• альбумин (10%-20% - 100-200 мл ежедневно или 2-3 раза в неделю);

• реополиглюкин (400 мл);

• хлосоль;

• мафусол;

• неорендекс;

• 10-20% глюкоза;

• декстран (500 мл/сут), гемодез (400 мл/сут) - опасны, так как возможен синдром декстрановой почки;

• коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала (6% и 10% рефортан; 6% стабизол; 3%, 6% и 10% HAES-Sterile), которые способствуют увеличению диуреза, уменьшению отеков, улучшению концентрированной способности почек, снижению и стабилизации АД, коррекции показателей гемостаза.

Применение диуретиков при гестозе:

Легкая степень тяжести гестоза: диетотерапия, фитосборы.

Средняя степень тяжести гестоза: диетотерапия, фитосборы; если нет эффекта - калий-сберегающие диуретики (триампур 1таблетка 2-3 дня); если нет эффекта - салуретики (фуросемид (лазикс) 20-40 мг).

Тяжелые формы гестоза: салуретики (лазикс):

Условия проведения дегидратационной терапии лазиксом:

• после инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) или на ее фоне после восстановленного ОЦК;

• нормализация осмотического и коллоидного давления плазмы;

• диурез 30-40 мл/ч и менее;

• ЦВД не менее 50-60 мм вод. ст.;

• общий белок крови не ниже 60 г/л;

• гематокрит не более 0,34-0,35;

• наличие симптомов гипергидратации.

Принципы диуретической терапии:

• если перечисленные условия отсутствуют, их добиваются сбалансированной ИТТ;

• лазикс вводят дробно, максимальная суточная доза 500 мг;

• при отсутствии эффекта - изолированная ультрафильтрация;

• при развитии острой почечной недостаточности пациентку после родоразрешения переводят в специализированное нефрологическое отделение для гемодиализа.

Показания к назначению диуретиков:

• диурез менее 30-40 мл/ч;

• ЦВД более 60 мм вод. ст.;

• АД диаст.120 мм рт. ст. и более;

• выраженные генерализованные отеки;

• острая левожелудочковая недостаточность;

• отек легких;

• то есть, когда надо форсировать диурез или устранить отек мозга.

Противопоказания к назначению диуретиков:

• выраженная гиповолемия;

• нарушение фильтрационной функции почек;

• анурия.

V. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови

• ксантинола никотинат (теоникол, компламин) (0,15 г 3 раза в день); теоникол беременным только внутрь, так как может быть сильная гипотензия и внутриутробная гипоксия плода;

• курантил (дипиридамол) (0,025-0,05 г 2-3 раза в день) - до 38 нед., так как вызывает кровоизлияние в мозг ребенка;

• трентал (100-150 мг 3 раза в день или 2% - 5 мл внутривенно капельно) - не менее 3-4нед.;

• гепарин (5000 ЕД подкожно 2-3 раза в день в течение 2-3 нед. и постепенно в течение 3-4 дней отменяем снижая дозу; суточная доза - 15-20 тыс. ЕД); показания: гестоз средней и тяжелой степени, ВЗРП, срок не более 36-37 нед.; контроль: время свертывания крови и число тромбоцитов (терапия эффективна, если увеличивается время свертывания крови в 1,5 раза по сравнению с исходным);

• низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин, клексан);

• малые дозы аспирина (60-80 мг, 1мг/кг), однако у беременных, принимавших аспирин, чаще отмечалась отслойка плаценты;

• реополиглюкин-гепариновая смесь (5-6 мл/кг + 250-300 ЕД/кг, 20-30 кап. в мин.;

• реоглюман-гепариновая смесь;

• глюкозо-новокаиновая смесь (10% - 200-300 мл глюкозы, инсулин, 0,25-0,5% - 100-150 мл новокаина).