- •Кафедра акушерства и гинекологии лекции по акушерству
- •Предисловие
- •Лекция 1. Предмет акушерство
- •При блокаде -рецепторов мышца матки сокращается.
- •Современная теория причин возникновения родовой деятельности
- •Сбор анамнеза:
- •Объективное обследование:
- •Аорта плода
- •Оценка состояния плода при беременности:
- •А) по Жардании ож∙ всдм
- •Общий и гинекологический осмотр:
- •Инструментальные методы
- •Лекция 3. Пренатальная оценка состояния плода
- •Методы диагностики зрелости легких плода
- •Лекция 4. Течение и ведение родов. Обезболивание родов
- •Классификация
- •Периоды родов
- •Ведение первого периода родов
- •Мониторинг за частотой сердечных сокращений плода
- •Обезболивание родов
- •Второй период родов
- •Ведение третьего периода родов
- •Лекция 5. Тазовые предлежания плода
- •Этиология
- •Диагностика
- •Течение и ведение беременности
- •Течение родов
- •Ведение родов
- •Профилактика
- •Лекция 6. Многоплодная беременность
- •Этиология и патогенез
- •Диагностика
- •Осложнения
- •Течение родов
- •Лекция 7. Гестоз
- •Классификация
- •Также используются классификации гестоза Российской ассоциации акушеров-гинекологов в соответствии с мкб X; Американской ассоциации акушеров-гинекологов. Этиология и патогенез
- •Клиника и диагностика
- •Терапия
- •I. Создание лечебно-охранительного режима с целью нормализации функции цнс
- •IV. Ликвидация гиповолемии и регуляция водно-солевого обмена
- •V. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови
- •VI. Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран и метаболизма, антигипоксанты
- •VII. Профилактика и лечение фпн
- •VIII. Коррекция иммунных нарушений и антифосфолипидного синдрома
- •Комплексные методы детоксикации
- •Электрокардиография
- •Значение сочетания болезней сердца и сосудов с беременностью
- •Функциональное состояние сердца
- •Приобретенные пороки сердца и беременность
- •Сахарный диабет и беременность
- •Показатели сахарного диабета и нарушенной
- •Клиническое течение диабета во время беременности и его особенности. Ведение беременных с диабетом
- •Лекция 9. Невынашивание и перенашивание беременности План
- •Перинатальная смертность
- •Диагностика
- •Преждевременные роды
- •Переношенная беременность
- •Клиника
- •Лекция 10. Узкий таз в современном акушерстве
- •Лекция 11. Физиология и патология сократительной деятельности матки
- •II. Физиология родовой деятельности
- •III. Аномалии родовой деятельности
- •Правила родостимуляции:
- •Дифференциальная диагностика при дискоординации и слабости родовой деятельности
- •Лекция 12. Кровотечения во время беременности
- •Классификация
- •По причинам, приводящим к акушерским кровотечениям
- •По объему кровопотери:
- •Классификация
- •Классификация Williams 2001 г.
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •В жк только осмотр в зеркалах и наружное обследование.
- •Лечение
- •Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- •Лекция 13. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах
- •Нарушение выделения последа
- •Кровотечение в раннем послеродовом периоде
- •Геморрагический шок
- •Лекция 14. Родовой травматизм План
- •I. Разрывы вульвы и влагалища
- •II. Разрывы промежности (rupfura perinea)
- •III . Разрывы шейки матки
- •IV. Разрывы матки
- •V. Послеродовые свищи
- •VI. Расхождение и разрыв лонного сочленения
- •VII. Выворот матки
- •Лекция 15. Фетоплацентарная недостаточность План
- •Содержание лекции
- •Структура и функции плаценты при физиологической беременности
- •Основные структурные элементы плаценты
- •Функции плаценты
- •Послеродовый мастит
- •Клинико-лабораторная характеристика степени тяжести послеродового эндометрита
- •Антибиотики, применяемые при лечении сепсиса при выделенном возбудителе
- •Лекция 17. Кесарево сечение в современном акушерстве
- •Возможные осложнения при кесаревом сечении
- •Список литературы
- •Лекции по акушерству
- •Подписано в печать 25.03.2008.
Лекция 4. Течение и ведение родов. Обезболивание родов
Роды - физиологический процесс изгнания плода и последа из матки через естественные родовые пути.
Родовая деятельность представляет собой процесс, сопровождающийся схватками, проходящими с нарастающей частотой, интенсивностью и приводящими к раскрытию шейки матки, рождению плода и последа.
Классификация
Роды своевременные (син. срочные, т.е. наступившие всрок) - произошедшие при сроке беременности 37-42 недели.
Роды преждевременные - наступившие между 21 и 37 неделями беременности.
Роды запоздалые - наступившие после 42 недели беременности.
Роды самопроизвольные (син. спонтанные)- закончившиеся без медикаментозного или оперативного вмешательства в их течение.
Роды нормальные (по определению ВОЗ) - это роды, которые начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов; ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных недель и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии.
Таким образом, нормальные роды - спонтанные роды при беременности сроком 37-42 недели, в головном предлежании с низким риском начала и течения всего родового процесса.
Роды патологические - при которых возникли какие-либо отклонения от нормального течения процесса.
Роды быстрые - длительность которых составляет у первородящих от 6 до 4 часов, у повторнородящих от 4 до 2 часов.
Роды стремительные - длительность которых составляет у первородящих менее 4 часов, у повторнородящих - 2 часа.
Роды затяжные - продолжительность которых превышает 18 часов.
Различают подготовительный период (предвестники родов) и истинные роды. К предвестникам относят учащение мочеиспускания, появление кровянисто-слизистых выделений из влагалища, болезненные нерегулярные сокращения матки (Брекстона Хикса).
Подготовительный период родов наступает в 38 недель беременности. В это время в организме беременной наступает ряд изменений:
Формирование в ЦНС родовой доминанты. Клинически сопровождается сонливостью, спокойным поведением, снижением массы тела за 7-10 дней до родов на 800-1000г.
Увеличение уровня эстрогенов и уменьшение прогестерона.
Преобладание влияния симпатико-адреналовой системы.
Структурные изменения шейки матки. Зрелая шейка матки расположена по оси таза. Шейка укорочена до 1-1,5 см, полностью размягчена, внутренний зев мягкий, плавно переходит в нижний сегмент. Канал шейки свободно пропускает палец (раскрыт на 2-3 см). Длина влагалищной части шейки соответствует длине канала шейки.
Плотное прижатие предлежащей части плода ко входу в малый таз.
Отслоение нижней части плодного пузыря от стенок матки.
Появление слизисто-сукровичных выделений из влагалища (отхождение слизистой пробки шейки матки).
Периоды родов
Первый период (раскрытие) - начинается с появления регулярных схваток. В течение первого периода родов схватки становятся достаточно частыми, интенсивными, продолжительными и вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Первый период заканчивается полным раскрытием шейки матки, переходом схваток к потугам и отхождением околоплодных вод.
Второй период (изгнание) - начинается после полного открытия шейки матки и заканчивается рождением плода.
Третий период (последовый) - начинается с момента рождения ребенка и заканчивается отделением плаценты и выделением (рождением) последа.
До и во время родов происходит сглаживание шейки матки - укорочение цервикального канала приблизительно с 2 см до 1 см. В конечном итоге, канал представляет собой круглое отверстие с истонченными почти до толщины бумаги краями вследствие того, что гладкомышечные клетки, окружающие внутренний зев, растягиваются вверх, по направлению к нижнему сегменту матки.
Раскрытие шейки матки происходит постепенно. Сначала зев пропускает кончик пальца, затем два пальца и более. По мере раскрытия зева его края истончаются. Чтобы через шейку матки могла пройти головка новорожденного средних размеров, цервикальный канал должен расшириться приблизительно до 10 см в диаметре. Это полное раскрытие шейки матки.
Имеются некоторые особенности открытия маточного зева у перво- и повторнородящих. У первородящих сначала открывается внутренний зев, потом наружный. У повторнородящих наружный зев открывается одновременно со внутренним.
Положение плода - положение оси плода относительно продольной оси матки.
Предлежание плода классифицируется по части тела плода, находящейся ближе всего к верхней апертуре малого таза (головное, тазовое).
Затылочное (теменное) предлежание встречается в 95% всех родов.
Необходимо различать позиции и виды позиций плода.
Позицию определяют как отношение спинки плода к левой (первая позиция) или правой (вторая позиция) сторонам матки.
Вид позиции определяют как отношение спинки плода к передней (передний вид) или задней (задний вид) стороне матки.
Процесс приспособления положения головки плода к прохождению через различные плоскости таза необходим для рождения ребенка. Эти изменения в положении предлежащей части составляют механизм родов и включают семь последовательных движений при переднем виде затылочного предлежания:
Вставление головки - положение головки плода в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Нормальное вставление головки называют синклитическим, когда вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов (между двумя теменными костями) находится, приблизительно, на одинаковом расстоянии от мыса и лона. При любом отклонении вставление считают асинклитическим. При переднем асинклитизме (асинклитизм Негеле) стреловидный шов расположен ближе к мысу. При заднем (асинклитизм Литцмана) - к симфизу.
Продвижение ( проводная точка - малый родничок).
Сгибание головки.
Внутренний поворот головки.
Разгибание головки (точка фиксации - область подзатылочной ямки).
Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища.
Изгнание плода.
Принципы ведения родов сводятся к следующему:
Оценить степень риска беременной накануне родов
Осуществить выбор стационара для родоразрешения
Выбрать адекватный метод родоразрешения
Мониторный контроль в родах за состоянием матери и плода
Ведение партограммы
Обезболивание родов
Бережное оказание пособия в родах
Профилактика кровотечения в родах
Оценить состояние ребенка при рождении и при необходимости своевременно оказать помощь
Раннее прикладывание ребенка к груди матери
К факторам риска относятся возраст матери, рост, число родов в анамнезе, осложненный акушерский анамнез (мертворождения, кесарево сечение в анамнезе и др.), осложенения данной беременности (угроза прерывания, неправильное положение плода, аномальная локализация плаценты, тяжелая анемия и др.). В большинстве стран риск разделяют на низкий и высокий, при этом используют специальные шкалы.
Риск должен определяться неоднократно, его необходимо оценивать в течение беременности и в родах. В любой момент могут появиться осложнения, что дает основания отнести женщину к более высокой степени риска. В пренатальном периоде (с 37 до 42 недель) следует выработать план ведения родов и ознакомить с ним беременную. При отсутствии факторов риска роды относят к низкому риску.
Важным моментом является выбор места для родоразрешения. Многие исследователи и эксперты ВОЗ считают, что родовые палаты должны быть приближены к домашней обстановке с присутствием в родах родителей и членов семьи (с согласия беременной). Это способствует нормальному течению родов. Во многих странах роды проводятся на дому. В Нидерландах более 30% беременных рожают дома. В этой стране имеется официальная система ведения родов на дому с хорошими результатами. В Англии роды на дому в настоящее время проводятся в 1-2% случаев. В нашей стране, как правило, роды проводятся в стационаре, где имеются все необходимые условия для оказания квалифицированной помощи женщине и ребенку. Роды ведет врач. Только в небольших родовспомогательных учреждениях ведение нормальных родов доверяется акушерке, которая вызывает врача при возникновении осложнений.
Подготовка к родам при поступлении в стационар включает рутинные процедуры, такие как измерение температуры тела, пульса, АД, бритье волос на лобке, назначение клизмы. Обязательным при поступлении в стационар является проведение наружного акушерского обследования, включая влагалищное исследование, оценку зрелости шейки матки, целости плодного пузыря. При поступлении на роды необходимо определить группу крови, резус-фактор, гематокрит, уровень гемоглобина, ВИЧ, RW, обследовать на гепатит В и С, гемостазиограмму и т.д.
Важно выбрать адекватный метод родоразрешения. В большинстве стационаров придерживаются выжидательно-активного ведения родов, а не просто наблюдения. Каждый период родов требует специального интенсивного наблюдения.