- •Кафедра акушерства и гинекологии лекции по акушерству
- •Предисловие
- •Лекция 1. Предмет акушерство
- •При блокаде -рецепторов мышца матки сокращается.
- •Современная теория причин возникновения родовой деятельности
- •Сбор анамнеза:
- •Объективное обследование:
- •Аорта плода
- •Оценка состояния плода при беременности:
- •А) по Жардании ож∙ всдм
- •Общий и гинекологический осмотр:
- •Инструментальные методы
- •Лекция 3. Пренатальная оценка состояния плода
- •Методы диагностики зрелости легких плода
- •Лекция 4. Течение и ведение родов. Обезболивание родов
- •Классификация
- •Периоды родов
- •Ведение первого периода родов
- •Мониторинг за частотой сердечных сокращений плода
- •Обезболивание родов
- •Второй период родов
- •Ведение третьего периода родов
- •Лекция 5. Тазовые предлежания плода
- •Этиология
- •Диагностика
- •Течение и ведение беременности
- •Течение родов
- •Ведение родов
- •Профилактика
- •Лекция 6. Многоплодная беременность
- •Этиология и патогенез
- •Диагностика
- •Осложнения
- •Течение родов
- •Лекция 7. Гестоз
- •Классификация
- •Также используются классификации гестоза Российской ассоциации акушеров-гинекологов в соответствии с мкб X; Американской ассоциации акушеров-гинекологов. Этиология и патогенез
- •Клиника и диагностика
- •Терапия
- •I. Создание лечебно-охранительного режима с целью нормализации функции цнс
- •IV. Ликвидация гиповолемии и регуляция водно-солевого обмена
- •V. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови
- •VI. Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран и метаболизма, антигипоксанты
- •VII. Профилактика и лечение фпн
- •VIII. Коррекция иммунных нарушений и антифосфолипидного синдрома
- •Комплексные методы детоксикации
- •Электрокардиография
- •Значение сочетания болезней сердца и сосудов с беременностью
- •Функциональное состояние сердца
- •Приобретенные пороки сердца и беременность
- •Сахарный диабет и беременность
- •Показатели сахарного диабета и нарушенной
- •Клиническое течение диабета во время беременности и его особенности. Ведение беременных с диабетом
- •Лекция 9. Невынашивание и перенашивание беременности План
- •Перинатальная смертность
- •Диагностика
- •Преждевременные роды
- •Переношенная беременность
- •Клиника
- •Лекция 10. Узкий таз в современном акушерстве
- •Лекция 11. Физиология и патология сократительной деятельности матки
- •II. Физиология родовой деятельности
- •III. Аномалии родовой деятельности
- •Правила родостимуляции:
- •Дифференциальная диагностика при дискоординации и слабости родовой деятельности
- •Лекция 12. Кровотечения во время беременности
- •Классификация
- •По причинам, приводящим к акушерским кровотечениям
- •По объему кровопотери:
- •Классификация
- •Классификация Williams 2001 г.
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •В жк только осмотр в зеркалах и наружное обследование.
- •Лечение
- •Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- •Лекция 13. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах
- •Нарушение выделения последа
- •Кровотечение в раннем послеродовом периоде
- •Геморрагический шок
- •Лекция 14. Родовой травматизм План
- •I. Разрывы вульвы и влагалища
- •II. Разрывы промежности (rupfura perinea)
- •III . Разрывы шейки матки
- •IV. Разрывы матки
- •V. Послеродовые свищи
- •VI. Расхождение и разрыв лонного сочленения
- •VII. Выворот матки
- •Лекция 15. Фетоплацентарная недостаточность План
- •Содержание лекции
- •Структура и функции плаценты при физиологической беременности
- •Основные структурные элементы плаценты
- •Функции плаценты
- •Послеродовый мастит
- •Клинико-лабораторная характеристика степени тяжести послеродового эндометрита
- •Антибиотики, применяемые при лечении сепсиса при выделенном возбудителе
- •Лекция 17. Кесарево сечение в современном акушерстве
- •Возможные осложнения при кесаревом сечении
- •Список литературы
- •Лекции по акушерству
- •Подписано в печать 25.03.2008.
Переношенная беременность
Переношенная беременность, продолжительность, которой превышает физиологический срок на 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Различают истинное (биологическое) перенашивание и мнимое (хронологическое), или пролонгированную беременность.
При истинно переношенной беременности ребенок рождается с признаками переношенности, имеются изменения со стороны плаценты (жировое перерождение).
Пролонгированная беременность продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.
Частота перенашивания составляет 1,4-14% , в среднем 8%.
Перенашивание беременности означает несвоевременное (запоздалое) возникновение родовой деятельности часто сопровождается:
- нарушениями маточно-плацентарного кровообращения;
- дистрофическими изменениями в плаценте;
- возникновением у плода выраженного ацидоза и гипоксии;
- перезреванием ЦНС, что делает её очень чувствительной к кислородному голоданию.
При развитии родовой деятельности часто наблюдаются нарушения сократительной активности матки, что ведет к увеличению числа оперативных вмешательств, к внутриутробному страданию плода и повышению перинатальной смертности в 2-3 раза.
При пролонгированной беременности более правильно роды называть своевременными, а при истинном перенашивании - запоздалыми родами перезрелым плодом.
ПБ следует рассматривать как патологию беременности, обусловленную состоянием матери и плода. Перенашиванию способствуют:
инфантилизм;
перенесенные аборты;
воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки;
эндокринные заболевания;
нарушение жирового обмена;
психические травмы;
токсикозы 2-й половины беременности;
возрастные первобеременные.
Главными патогенетическими моментами, ведущими к перенашиванию, являются функциональные сдвиги в ЦНС, вегетативные и эндокринные нарушения.
Большая роль принадлежит нарушению выработки эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, окситацина, некоторых тканевых гормонов (ацетилхолин, катехолалины, серотонин, кинины, гистамин, простогландины), ферментов, электролитов и витаминов.
Определенное значение имеет состояние плода и плаценты: дегенерация, кальцификация, диссоциация её созревания.
Клиника
Клиническая картина выражена неярко, диагностика вызывает трудности:
Отсутствие нарастания массы беременной или её снижение более чем на 1 кг.
Меньшение окружности живота на 5-10 см.
Уменьшение количества вод.
Снижение тургора кожи.
Маловодие и зеленое окрашивание околоплодных вод.
Отсутствие болезненности при надавливании на матку (признак Дольфа).
Более высокое стояние дна матки.
Усиление или ослабление движений плода.
Изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода.
Незрелость шейки матки.
Крупные размеры плода.
Увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков.
Диагноз ПБ обычно ставят на основании анамнеза и данных, полученных при клинических, лабораторных и инструментальных методах исследования.
Дополнительные методы исследования:
Амниоскопия с 6-го дня после предполагаемого срока родов через каждые два дня.
КТГ - ФКГ и ЭКГ плода монотонность ритма, отсутствие или извращение реакции сердечной деятельности плода на дыхательные пробы.
УЗИ - маловодие, снижение толщины плаценты и III степень её зрелости, кальциноз плаценты, более выраженные контуры костей головки плода.
Снижение эстриола в моче.
КПИ - много парабоцальных клеток.
Выявление безъядерных жировых клеток в амниотической жидкости.
Амниоцетез - воды зеленоватые или интенсивно зеленые с высокой оптической плотностью.
Обнаружение при иммунохимическом исследовании крови трофобластического β-глобулина подтверждает плацентарную недостаточность при перенашивании.
Окончательно диагноз истинного перенашивания ставится после родов.
Перезрелость новорожденного 3 степени:
Новорожденный с сухой, но нормального цвета кожей, сыровидная смазка почти отсутствует, околоплодные воды почти светлые, общее состояние удовлетворительное.
Сухость кожных покровов выражена больше, есть явления гипотрофии плода, воды, пуповина, кожа окрашены меконием в зеленый цвет.
Воды, кожа, ногти новорожденного имеют желтую окраску, что указывает на более длительную гипоксию плода.
Плацента - петрификаты, жировое перерождение, оболочки зеленого цвета, «тощая» пуповина, увеличение массы и размеров плаценты, уменьшение её толщины, особенно выражены склеротические изменения.
Родоразрешение необходимо проводить при перенашивании две недели. При выборе метода родоразрешения большое значение имеет готовность (зрелость) шейки матки к родам. Для определения тактики ведения беременности и родов при перенашивании необходимо учитывать: 1) состояние плодного пузыря (цел или несвоевременно вскрылся); 2) акушерский анамнез; 3) возраст женщины; 4) вид предлежания; 5) экстрагенитальные заболевания.
Во всех случаях подтвержденного диагноза ПБ и хорошем состоянии плода необходимо создавать ГГВК фон в течение 5-7-10 дней до «созревания шейки матки».
При преждевременном излитии вод, а также при страдании плода, независимо от целости плодного пузыря, надо создавать ускоренный гормональный фон.
С целью создания ускоренного гормонального фона раствор фолликулина вводится вместе с 1 мл эфира в/мышечно или в заднюю губу шейки матки; через 2-3 часа гормоны применяют повторно 3-4 раза.
Нередко во время или вскоре после создания ГГВК у женщины самопроизвольно развивается родовая деятельность.
При её отсутствии необходимо назначить родовозбуждение.
К выбору метода родовозбуждения надо подходить индивидуально в зависимости от готовности организма беременной к родом, состояния плода, целости плодного пузыря. Окситоциновый тест.
При достаточном количестве околоплодных вод, хорошем состоянии плода родовозбуждение следует проводить при целом плодном пузыре.
Для родовозбуждения можно применять простагландины Е2 и F2α, простин, простенон, энзопрост. Они вводятся в/венно капельно, медленно с постепенным увеличением количества капель в течение всего родового акта, включая и ранний послеродовый период.
Окситоцин 5 ед. на 5% р-ре 500 мл глюкозы. При отсутствии эффекта от родовозбуждения через день назначается повторное родовозбуждение после амниотомии.
При маловодии, нефропатии, страдании плода родовозбуждение начинается с амниотомии и при отсутствии эффекта в течение 2-3 часов приступают к введению окситоцина или простагландинов.
Плановое кесарево сечение показано:
при «незрелой» шейке матки;
при отсутствии эффекта от родовозбуждения (при целом плодном пузыре);
у первородящих старше 30 лет;
при тазовом предлежании плода;
больших размерах плода и узком тазе;
у женщин с отягощённым акушерским и соматическим анамнезом (бесплодие, осложненное течение предыдущих родов, мертворождение);
при предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;
при неправильном положении плода;
при наличии рубца на матке;
при внутриутробной гипоксии плода.
Основными показаниями к кесареву сечению в родах являются:1) отсутствие эффекта от родовозбуждения в течение 3-5 часов при вскрытом плодном пузыре; 2) аномалии родовой деятельности, не поддающиеся лечению; 3) клинически узкий таз; 4) гипоксия плода.
У женщин с ПБ необходимо тщательное наблюдение за характером родовой деятельности и состоянием плода.
Независимо от родовозбуждения, при установлении регулярной родовой деятельности и открытии маточного зева на 2-4 см показано введение обезболивающих 1 мл 2% раствора промедола; спазмолитиков 1 мл 1% раствора папаверина, 2 мл но-шпы.
Необходимо проводить тщательное наблюдение за сердцебиением плода и проводить профилактику гипоксии по методу Николаева: 2 мл 1% р-ра сигетина, 5% раствор гидрокарбоната натрия, кокарбоксилазу.
Во II периоде родов нередко выполняется рассечение промежности (периниотомия, эпизиотомия).
При запоздалых родах надо быть готовым к кровотечению.
В III периоде родов и раннем послеродовом периоде проводят профилактику путем продолжения введения окситоцина или простагландинов, если они уже вводились, или дополнительного введения метилэргометрина 1,0 внутривенно.