III. Аномалии родовой деятельности

1. Классификация (Х-МКБ, ВОЗ-1995г.) шифр - 062.

а) первичная слабость родовой деятельности:

- отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки;

- первичная гипотоническая дисфункция матки;

б) вторичная слабость родовой деятельности:

- прекращение схваток в активной фазе родов;

- вторичная гипотоническая дисфункция матки;

в) другие виды слабости родовой деятельности:

- атония матки;

- беспорядочные схватки;

- нерегулярные схватки;

- слабые схватки;

г) стремительные роды;

д) гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки:

- контракционное кольцо;

- дискоординированная родовая деятельность;

- сокращения матки в виде песочных часов;

- гипертоническая дисфункция матки;

- титанические нарушения;

- дистоция матки;

е) затяжные роды.

2. Причины аномалий родовой деятельности:

- патология со стороны материнского организма;

- патология со стороны плода и плаценты;

- механические препятствия;

- асинфронная готовность организма матери и плода к родам;

- ятрогенные факторы;

- алементарные факторы.

Клинические признаки аномалий родовой деятельности:

- нарушение основных характеристик схваток и базального тонуса;

- асинхронность процессов раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части плода;

- парадоксальная ишурия.

3. Патогенез аномалий родовой деятельности.

- эстрогенная недостаточность;

- уменьшение образования и низкая плотность  и -адренорецепторов;

- снижение синтеза и нарушение соотношения простагландинов Е₂ и F_2, изменение ритмичности выброса окситоцина;

- искажение действия главной регулирующей системы - вегетативной, которая координирует родовую деятельность;

- снижение скорости и взаимодействие процессов в миометрии, поддерживающих энергетическое обеспечение матки;

- изменение локализации «водителя ритма»;

- в конечном итоге - энергетическое истощение матки и всего организма женщины.

4. Патологический прелиминарный период (ППП) - 10-17%, отражает дородовую гипертоническую дисфункцию матки - фальшивые роды (false labour), очень часто сочетаются с преждевременным излитием вод.

ППП характеризуется следующими признаками:

• болезненные, нерегулярные дородовые схватки в течение 24-240 часов;

• отсутствие развертывания нижнего сегмента матки;

• не происходит «созревание» шейки матки;

• возбудимость и тонус матки чрезмерно повышены;

• предлежащая часть не прижимается ко входу в малый таз;

• сокращения матки долгое время носят монотонный характер;

• нарушается психо-эмоциональное состояние беременной;

• как следствие ППП переходит либо в дискоординацию родовой деятельности, либо в первичную слабость схваток.

Лечение направлено на «созревание» шейки матки. Применяют электроанелгезию, электрорелаксацию матки, медикаментозную терапию.

При утомлении женщины назначают медикаментозный сон-отдых, седативные препараты.

В зависимости от степени «незрелости» шейки матки создают глюкозо-кальциево-гормонально-витаминный фон, применяют спазмолитики, анальгетики. Для срочной подготовки к родам используют препараты ПГЕ₂ (простин, пропедил-гель, палочки ламинарии).

Максимальная длительность лечения ППП 3-5 дней, затем:

а) при «зрелой» шейке матки - амниотомия;

б) при «незрелой» шейке матки - кесарево сечение.

5. Слабость родовой деятельности.

Группы риска по возникновению слабости:

• беременные, у которых в анамнезе есть указания на слабость родовых сил у ближайших родственников, дисменорею, воспалительные заболевания, инфантилизм;

• патология матки (миома, аденомиоз, хронический эндометрит;

• перерастяжение матки (крупный плод, многоплодие, многоводие);

• возраст беременной (после 30 и до 18 лет);

• наличие эндокринных нарушений;

• особенности расположения плаценты (дно, передняя стенка);

• анатомические изменения таза;

• фетоплацентарная недостаточность.

Гипотоническая дисфункция матки в родах характеризуется наличием следующих признаков:

- возбудимость и тонус матки снижены. Тонус менее 10 мм рт.ст.;

- схватки (а затем и потуги) с самого начала слабые, короткие, редкие;

- структурные изменения шейки матки замедлены;

- медленные продвижения предлежащей части;

- нарушена синхронизация раскрытия шейки матки и продвижения головки;

- плоский плодный пузырь;

- нарушение процессов отделения и выделения последа.

Тактика, в первую очередь, зависит от состояния плода и плодово-плацентарного кровообращения.

Решение вопроса о методе родоразрешения обусловлено концепциями современного акушерства:

• ребенок должен родиться живым и здоровым без гипоксически-ишемических и травматических повреждений, особенно ЦНС и позвоночника;

• необходимо максимально снизить риск применения акушерских щипцов, насильственного извлечения плода с помощью вакуум-экстрактора или ручных приемов, поворотов и других операций;

• следует осознать опасность неблагополучных исходов для матери и плода при затяжных родах, длительной, многочасовой повторной родостимуляции;

• для каждой роженицы составляют индивидуальный прогноз родов с учетом существующих и нарастающих факторов риска;

• число предыдущих родов не должно влиять на расширение показаний к кесареву сечению, производимому по показаниям со стороны плода.

Тактика еще зависит от того, целы околоплодные воды или нет. Максимальный безводный период 10-12 часов, последний возможный срок оперативного родоразрешения 24 часа.

Родостимуляция является основным методом лечения гипотонической дисфункции матки - первичной или вторичной слабости родовой деятельности, которая проводится только при вскрытом плодном пузыре. Перед родостимуляцией необходимы следующие подготовительно-лечебные мероприятия:

• ускоренная подготовка шейки матки с помощью ПГЕ₂ - 0,75 мл или пропедил-геля;

• амниотомия;

• насыщение организма беременной эстрогенами;

• применение препаратов энергетического комплекса и улучшающих маточно-плацентарно-плодовый кровоток.

При целых околоплодных водах возможно применение акушерского сна-отдыха, электроанальгезии по Э.М. Каструбину.

Для родостимуляции применяются окситоцин и ПГ - чаще F_2.

Перед родостимуляцией необходимо исключить узкий таз, ту или иную степень диспропорции размеров головки и таза матери; несостоятельность стенки матки, неудовлетворительное состояние плода.