II. Физиология родовой деятельности
Концепции биомеханизма родов:
а) контракция - ретракция - дистракция;
б) тройной-нисходящий градиент;
в) гидравлический клин;
г) гемодинамическая (дискретно-волновая) теория.
Подготовительный период (прелиминарный):
а) влияние эстрогенов, кортизола и простагландинов на матку и шейку матки;
б) созревание шейки матки (шкала Бишопа): незрелая, недостаточно зрелая и зрелая;
в) собственно предвестники родов.
Развитие родовой деятельности (плод-инициатор начала родов).
Основные нейро-эндокринные сдвиги, определяющие начало физиологических родов, возникают в системе эпифиз-гипоталамус-гипофиз-надпочечники плода. Плод является инициатором начала родов (см. схему Ligginsg. C. - 1976-1993 гг.).
Роды - процесс изгнания (извлечения) плода и элементов плодного яйца после достижения плодом жизнеспособности под действием изгоняющих сил.
Процесс физиологических родов включает в себя:
1) развитие автоматической сократительной деятельности;
2) изменение структуры шейки матки;
3) растяжение нижнего сегмента (образование контракционного кольца);
4) раскрытие шейки матки до 10-12 см;
5) продвижение плода;
6) отделение и выделение плода.
Схема развития родовой деятельности
Эпифиз плода
Плодовый фактор
Блокада выработки надпочечники
э
пифизом
мелатонина усиление синтеза кортизола
и ДГЭАС
гипоталамус каскадный синтез простагландинов Е2
в
ыброс
релизинг-гормонов и F2
в матке
гипофиз синтез и дискретный выброс
с
тимуляция
выработки окситоцина
Ф
СГ;
ЛТГ; ЛГ
яичники плацента-превращение
а
ктивация
синтеза эстогенов коньюгированных
эстрогенов
в свободные (эстриол)
Роды физиологические и оперативные. Размеры плода, сроки родов, признаки жизни плода (пульсация сосудов пуповины, отдельные мышечные подергивания, дыхательные движения, отдельные сердечные сокращения).
Роды: стремительные до 2 ч.; быстрые до 4 ч.; затяжные - более 12 часов.
Периоды родов:
Раскрытие шейки матки (схватки):
а) латентная фаза;
б) активная фаза;
Изгнание плода (схватки+потуги).
Отделение и выделение последа (механизмы: центральный и периферический).
Оценка сократительной деятельности матки. В латентную фазу систола схватки больше, чем в диастолу, по мере прогрессирования раскрытия шейки (активная фаза родов) появляется другой тип сокращения, при котором диастола более длительна, чем систола.
Сила сокращения зависит от базального тонуса, толщины миометрия, префузионного кровяного давления в матке. Чем выше базальный тонус, тем меньше амплитуда сокращения. При гипертонусе матки (дискоординация родовой деятельности) схватки могут быть частыми, болезненными, но слабыми по силе (низкая амплитуда сокращений матки).
В оценке сократительной деятельности матки в родах имеют значение следующие показатели:
Возбудимость - отражает степень синхронизации матки к сокращению.
Тонус - длительное общее напряжение матки.
Базальный тонус - (тонус покоя) напряжение миометрия в паузу между схватками (10-12 мм рт.ст.). Кровоток через матку обратно пропорционален базальному тонусу миометрия.
Систола схватки - длительность 40-60 с, кривая сокращения матки в схватку напоминает конфигурацию колокола.
Диастола схватки - период расслабления, составляет 2/3 продолжительности всего сократительного процесса - 80-120 с.
Амплитуда (сила) сокращения (30-120 мм рт.ст.) - разница между базальным тонусом и величиной пика сокращения.
Маточный цикл - время от начала одной схватки до начала следующей = 120-180 с. Количество циклов в родах от 180 до 300.
Частота схваток определяется числом сокращений матки за 10 мин. - при нормальных родах от 3 до 5. Частота схваток больше или меньше этого интервала относится к патологии.
Порог болевой чувствительности определяется величиной внутриматочного давления и находится выше предела 25-30 мм рт.ст. Болезненность сокращения матки является следствием гипоксии на клеточном уровне, ишемии и ацидоза в миометрии.
Внутриматочное давление (ВМД) в родах составляет от 25-30 до 120 мм рт.ст.
Большое значение в диагностике характера патологии схваток имеет распространение волны сокращения. Волна чаще начинается в одном из трубных углов и распространяется с убывающей силой вниз. Скорость распространения составляет 2-5 м/сек.
Координированное сокращение матки - это сложное взаимодействие различно ориентированных гладкомышечных волокон и слоев матки, определяющее согласованную деятельность верхнего и нижнего отделов матки, обуславливающее постепенное и нетравматичное раскрытие шейки матки, изгнание плода и последа.
Влагалищное исследование в родах проводится не реже 1 раза в 4 часа (ВОЗ, 1993г.).
Показания к обязательному влагалищному исследованию в родах:
при поступлении;
при отхождении вод;
с началом родовой деятельности;
при аномалиях родовой деятельности через 2 часа;
перед проведением обезболивания;
при появлении кровянистых выделений из родовых путей;
при изменении состояния плода;
после рождения I плода при двойне;
перед проведением оперативного родоразрешения.