VI. Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран и метаболизма, антигипоксанты

• липостабил (2 капсулы 3 раза в день);

• липофундин (100 мл 2-3 раза в неделю);

• эссенциале-форте (2 капсулы 3 раза в день);

• антиоксиданты;

• витамины (Е - 300-600 мг/сут 3-4 нед., 5% - 1мл внутримышечно; С - 100 мг/сут, 0,5% - 10-20 мл внутривенно);

• фолиевая кислота (0,02 г 3 раза в день);

• аскорбиновая кислота (0,3 мг/сут);

• эйконол (1 капсула 3 раза в день);

• глютаминовая кислота (250 мг 3 раза в день, 1,5-3 г/сут);

• фенибут (0,25 г 3 раза в день);

• гутимин (10 мг/кг внутривенно 1 раз в день);

• зиксорин (0,1г 3 раза в день);

• панангин (1 драже 3 раза в день);

• трисамин (трисбуфер) (3,6% - 100-200 мл), лактасол - под контролем КОС крови;

• мексидол (5% - 2 мл внутривенно капельно 1 раз в день на физиологическом растворе);

• унитиол (5% - 5-10 мл внутривенно 1 раз в день);

• актовегин (160 мг внутривенно капельно 1 раз в день);

• солкосерил (2 мл внутримышечно 1 раз в день 3-4 нед.) - при ВЗРП, артериальной гипертензии, ожирении, патологии почек;

• канефрон (2 драже 3 раза в день курсами 2-6 нед. с перерывом 10-14 дней);

• хофитол (2 таблетки 3 раза в день в I триместре);

• сироп и настойка шиповника, ягод черноплодной рябины.

VII. Профилактика и лечение фпн

• глютаминовая кислота (250 мг 3 раза в день, до 3 г/сут);

• фолиевая кислота (0,2 г 3 раза в день);

• метионин (0,25 г 3 раза в день);

• рибоксин (0,2 г 3 раза в день, 4-6 нед.;

• курантил (дипиридамол) (0,025-0,05 г 2-3 раза в день);

• трентал (100-150 мг 3 раза в день или 2% - 5 мл внутривенно капельно);

• эссенциале-форте (2 капсулы 3 раза в день);

• инстенон (2 мл внутривенно капельно 1 раз в день на физиологическом растворе 5-7дней);

• актовегин (160 мг (4мл)) и инстенон (2мл) внутривенно капельно;

• актовегин(160 мг (4 мл)) и финоптин (2,5 мг (2 мл)) внутривенно капельно или верапамил (веракард) (120-240 мг 1-2 раза в день внутрь);

• актовегин (160 мг (4 мл)) и трентал (2% - 5 мл) внутривенно капельно или аспирин (60-120 мг/сут внутрь);

• оксигенотерапия (увлажненная смесь воздуха с 60% кислорода в течение 30-60 мин 2 раза в день).

VIII. Коррекция иммунных нарушений и антифосфолипидного синдрома

• иммуноцитотерапия аллогенными лимфоцитами мужа;

• иммуноглобулинтерапия;

• карбогемосорбция;

• плазмаферез;

• билобил (Гинкго билоба) (1 таблетка 3 раза в день курсами по 1-2мес с I триместра);

• вобэнзим (3-5 драже 3 раза в день в течение всей беременности, за 2 нед. до родов отмена).

9. Комплексные методы детоксикации

• плазмаферез (гестоз тяжелой степени при сроке гестации до 34 нед. и в отсутствии эффекта от ИТТ для пролонгирования беременности; осложненные формы гестоза для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, ликвидации гипербилирубинемии;

• гемоультрафильтрация (постэклампсическая кома, отек мозга, анасарка, отек легких);

• гемодиализ, гемосорбция, энтеросорбция, лазеротерапия - обладающие детоксикационным, реокорригирующим и иммунокорригирующим свойствами.

9. Комплексная интенсивная терапия, направленная на коррекцию нарушений жизненно важных функций организма и быстрое, бережное родоразрешение при тяжелых формах гестоза (то есть активная тактика ведения и раннее родоразрешение)

Противосудорожные мероприятия

I. Первая помощь при судорогах:

1. Женщину укладывают на ровную поверхность, голову поворачивают в сторону.

2. Обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей: раскрывают рот роторасширителем или шпателем, фиксируют язык языкодержателем, аспирируют содержимое полости рта и верхних дыхательных путей.

3. Немедленное выключение сознания одним из ингаляционных наркотических веществ (фторотан, галотан, изофлюран и др.).

4. Срочно переводят больную на ИВЛ и приступают к комплексной интенсивной терапии.

5. При остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ проводят закрытый массаж сердца и осуществляют все приемы сердечной реанимации.

II. Противосудорожная терапия:

Для прекращения судорог внутривенно одномоментно вводят 20 мг реланиума (4 мл - 0,5%), 10-15 мг дроперидола (4-6 мл-0,25%) и 1мл 2% раствора промедола, для подготовки к интубации раствор гексенала, тиопентала или другого анестетика. Поддерживающую дозу реланиума 20-40 мг (4-6 мл) для устранения судорожной готовности вводят путем внутривенной инфузии со скоростью 2,5-10 мл/ч. Препаратом выбора для противосудорожной терапии является сульфат магния (принципы его применения изложены в разделе гипотензивной терапии).

Важнейшей проблемой при гестозах является определение показаний к досрочному родоразрешению, при которых осложнения для беременной и плода будут минимальными.

В настоящее время общепризнаны следующие показания к досрочному родоразрешению

Со стороны матери:

1. Гестоз легкой степени тяжести при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 10-14 дней.

2. Гестоз средней степени тяжести при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 5-6 дней.

3. Гестоз тяжелой степени тяжести (в том числе преэклампсия) при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 2-3 часов.

4. Эклампсия и ее осложнения.

5. НЕLLP-синдром.

6. ОЖГБ.

Со стороны плода:

1. Хроническая гипоксия плода (зеленые воды по данным амниоскопии).

2. ЗВРП II-III степени при неэффективности терапии, независимо от степени тяжести гестоза.

3. Стойкие признаки кислородной недостаточности плода по данным допплерометрии и кардиотокограммы.

Однако при гестозе тяжелой степени предпочтение следует отдавать операции кесарево сечение (до 80% по данным литературы).

Показаниями к родоразрешению путем операции кесарево сечение являются

1. При беременности:

1. Эклампсия.

2. Преэклампсия при отсутствии эффекта от лечения в течение 2-3 часов.

3. Осложнения гестоза (кровоизлияние в сетчатку глаза, кровоизлияние в мозг, кома, острая почечная недостаточность и др.).

4. Сочетание гестоза и другой акушерской патологии (ПОНРП, тазовое предлежание плода, длительное бесплодие, мертворождение в анамнезе и др.).

5. Выраженная ФПН при возможности выхаживания недоношенного новорожденного.

6. Отсутствие эффекта от родовозбуждения или ухудшение состояния беременной во время его проведения.

7. Наличие показаний к досрочному родоразрешению при неподготовленных родовых путях.

П. В родах:

1. Те же показания, что и при беременности.

2. Упорная гипертензия.

3. Не поддающаяся коррекции аномалия родовой деятельности.

4. Ухудшение состояния роженицы или плода и отсутствие условий для быстрого родоразрешения.

Ведение родов

Общие принципы:

1. При возможности ведения родов через естественные родовые пути для подготовки шейки матки необходимо применять простагландинсодержащие гели (цервипрост, препидил). При подготовленной шейке матки производится амниотомия с последующим родовозбуждением.

2. Совместное ведение акушером-гинекологом и анестезиологом.

3. Постоянный мониторинг состояния матери и плода.

4. Проведение интенсивной терапии: а) инфузионная терапия до 500-800 мл; б) гипотензивная терапия под контролем АД; в) спазмолитики, антигипоксанты, средства, улучшающие МПК.

5. Поэтапная длительная анальгезия, включая эпидуральную анестезию в I и во II периодах родов.

6. Выполнение всех манипуляций на фоне адекватной анестезии.

Ведение периода раскрытия:

- в изолированной палате;

- положение роженицы на боку для профилактики синдрома нижней полой вены;

- ранняя амниотомия при раскрытии на 3-4 см для профилактики аномалий родовой деятельности, отслойки плаценты и эмболии околоплодными водами;

- при АД выше 160/100 мм рт. ст. проведение управляемой относительной нормотонии.

Ведение периода изгнания:

- при АД выше 160/100 мм рт. ст. проведение относительной управляемой нормотонии;

- при неэффективности нормотонии - выключение потужной деятельности: наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец.

Ведение последового и раннего послеродового периодов:

- профилактика кровотечений путем внутривенно капельного введения контрикала 20000 ЕД, окситоцина, простагландинов, метилэргометрина;

- тщательный контроль за состоянием родильницы;

- измерение АД каждые 10-15 минут;

- адекватное восполнение кровопотери.

Профилактика

1. Полноценное и сбалансированное питание. Диета калорийностью 3000 - 3500 ккал должна содержать 110-120 г/сут белка. Количество жидкости ограничивается 1300-1500 мл, поваренной соли - 6-8 г в сутки.

2. Дозированный постельный режим «bed rest».

3. Своевременное выявление и коррекция ранних стадий гестоза.

4. Беременные группы высокого риска развития гестоза должны получать витамины на протяжении всего периода гестации. С целью стабилизации микроциркуляции в профилактический комплекс включают один из дезагрегантов (трентал по 100 мг 3 раза в день, курантил по 50 мг 3 раза в день, аспирин по 60 мг в сутки ежедневно). Для нормализации ПОЛ целесообразно применять антиоксиданты (витамин Е 300 мг в сутки, витамин С 100 мг в сутки, глютаминовая кислота 3 г в сутки). Для восстановления структурно-функциональных свойств клеточных мембран применяются эссенциале-форте по 2 капсулы 3 раза в день, липостабил по 2 капсулы 3 раза в день). Магне-В6 с I триместра.

Профилактика гестозов у беременных группы высокого риска должна начинаться в ранние сроки беременности.

С 8-9 недель всем беременным группы высокого риска назначается диета, фитотерапия (настойка корня валерианы, плодов шиповника, пустырника, почечный чай, толокнянка, медвежьи ушки, березовые почки), режим “bed rest”, комплекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии.

С 14-15 недель беременным, учитывая интенсивный рост плода и плаценты, требующий оптимального кровообращения, дополнительно назначают дезагреганты или антикоагулянты, антиоксиданты и мембраностабилизаторы. Особенно показаны антиагреганты при нарушении МПК (трентал по 100 мг 3 раза в день или аспирин по 250 мг в день в течение 3 недель). Повторные курсы медикаментозной коррекции нарушений МПК следует проводить в критические сроки (24-27 и 32-35 недель).

После 20 недель беременности в комплекс профилактических мероприятий беременным высокого риска можно включать аспирин по 60 мг в сутки. До срока родов в непрерывном режиме или с двухнедельным перерывом в 28-30 недель, с отменой препарата за 2 недели до родов.

Предложенная схема профилактики позволяет снизить частоту развития гестоза в 1,5 раза, его тяжелых форм - в 2 раза, а ФПН - в 2,5 раза.

Таким образом, в настоящее время единственным реальным путем снижения частоты гестозов, особенно тяжелых форм, является своевременное выявление группы высокого риска по развитию данной патологии и проведение профилактических мероприятий. Лечение гестоза необходимо начинать на доклинической стадии. В терапии необходимо придерживаться активной тактики ведения беременности, раннего родоразрешения, что позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений у матери и плода. Необходимо отметить, что часто залог успеха, особенно при необходимости использования методов интенсивной терапии, определяется согласованностью действий акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и неонатологов.

Лекция 8. Экстрагенитальные заболевания

и беременность

План лекции

1. Изменения в организме при беременности.

2. Заболевания сердечно-сосудистой системы при беременности.

3. Сахарный диабет и беременность.

4. Диабетическая фетопатия.

5. Особенности родоразрешения у беременных с сердечно-сосудистой патологией и сахарным диабетом.

Содержание лекции

В период беременности возникают физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца, обусловленные повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, а также увеличением содержания в крови эстрогенов, прогестерона, простагландинов. Это повышение нагрузки связано с усилением обмена веществ, направленным на обеспечение потребностей плода, с увеличением объема циркулирующей крови, с появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения и, наконец, с постоянно нарастающей массой тела беременной. По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что также влияет на условия его работы. Для беременных, страдающих заболеваниями сердца и кровеносных сосудов, такая дополнительная нагрузка, как увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, может оказаться неблагоприятной и даже опасной вследствие ее наслоения на уже существовавшие, связанные с болезнью, изменения гемодинамики. У некоторых ранее здоровых женщин осложненное течение беременности (поздний гестоз беременных в тяжелой форме или другие осложнения) может вызвать серьезное поражение системы кровообращения с дополнительными к физиологическим сдвигам патологическими изменениями гемодинамики. Наконец, имея в виду профилактику здоровья будущего ребенка (в частности, кардиологическую профилактику), следует учитывать, что неадекватность изменений материнской гемодинамики, оказывая отрицательное влияние на маточно-плацентарное кровообращение, в некоторых случаях может обусловить возникновение у плода пороков развития, в том числе врожденных пороков сердца (особенно при наследственной отягощенности в этом отношении).

Для того, чтобы дифференцировать физиологические и патологические сдвиги гемодинамики, возникающие у беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, чтобы проводить оптимальное наблюдение (если понадобится, то и оптимальное лечение) таких беременных, необходимо четко представлять себе причины возникновения физиологических гемодинамических сдвигов и знать характеристики и границы этих сдвигов. Без знания изменений гемодинамики, возникающих у здоровых беременных, невозможна адекватная оценка ее изменений при сердечно-сосудистой патологии.

За достаточно длительным периодом беременности следует кратковременный, но чрезвычайно значительный по физической и психической нагрузке период родов, а вслед за ним и немаловажный по гемодинамическим и другим физиологическим изменениям послеродовой период. В период родов, например, потужная деятельность, проявляется не только усиленным мышечным напряжением женщины, но и ведет к значительному повышению внутригрудного и внутрибрюшного давления, что оказывает значительное влияние на работу сердца и гемодинамику. А тотчас после родов внутрибрюшное давление падает, происходит скопление крови в органах брюшной полости, сказывается родовая (а иногда и послеродовая) потеря крови. Врачу необходимо знать характерные и для этих периодов изменения гемодинамики, чтобы отличить физиологические сдвиги от патологических, чтобы оказать необходимое воздействие на сердечно-сосудистую систему, когда это необходимо, и не вмешиваться, когда в этом нет нужды. Всегда следует учитывать, что многие лекарственные препараты проходят плацентарный барьер, а многие из них могут попадать и в материнское молоко.

Наиболее значимым гемодинамическим сдвигом во время беременности считают увеличение сердечного выброса. Максимальное его увеличение в состоянии покоя составляет 30-45% от величины сердечного выброса до беременности. Максимальное увеличение сердечного выброса достигается, по одним данным, на 20-24-й неделях, по другим данным, - на 28-32-й неделях и даже на 32-34-й неделях беременности. В период максимального увеличения сердечного выброса заметно возрастает венозный возврат крови к сердцу, и усиливаются сокращения правого желудочка.

Одновременно с увеличением сердечного выброса при беременности увеличивается и фракция выброса. В первой половине беременности увеличение сердечного выброса в основном обусловливается нарастанием (до 30%) ударного объема сердца. Позже постепенно происходит некоторое увеличение частоты сердечных сокращений (на 10-20 в минуту при одноплодной беременности, на 20-30 - при многоплодной), а ударный объем уменьшается, приближаясь к нормальному уровню, или даже достигает его. Увеличение минутного объема в родах обусловливается, в основном, увеличением ударного объема и в меньшей мере частоты сердечных сокращений (особенно во время схваток). При потугах частота сердечных сокращений может быть от 60 до 190 ударов в минуту.

Резко возрастает работа левого (и правого) желудочка во время родов, особенно во втором их периоде во время сокращений матки (степень увеличения работы левого желудочка в это время может приближаться к 100%, да и в паузах между схватками она может быть повышена на 30-40%).

На 3-4-й день после родов вновь происходит повышение работы сердца, благодаря возрастающему притоку крови к нему, что обусловлено уменьшением размеров матки и повышением вязкости крови в результате устранения обусловленной беременностью гемодилюции.

Максимально объем циркулирующей крови увеличивается при одноплодной беременности на 30-50%, а при многоплодной - на 45-70%. В раннем послеродовом периоде он заметно (на 10-15%) снижается.

Увеличение объема циркулирующей крови идет, преимущественно, благодаря постепенному увеличению объема плазмы на 35-47%, хотя постепенно растет на 11-30% (иногда на 40%) и объем циркулирующих эритроцитов. В итоге возникает своеобразная гиперволемическая гемодилюция со снижением гематокрита (максимально до 33-38%) и концентрации гемоглобина в крови с 13,5-14 г/л до 11-12 г/л, иногда называемая физиологической анемией беременных (у беременных нередко обнаруживается и истинная гипохромная железодефицитная анемия). Объемное же содержание циркулирующего гемоглобина, заметно снижающееся в первые 12 недель беременности, затем постепенно возрастает, достигая нормальной для небеременных женщин величины в начале второй половины беременности и значительно превышая ее к родовому периоду. Нижними границами нормы в поздние сроки беременности считают уровень гемоглобина в крови 11 г/л и концентрацию эритроцитов 3 200 000 в мкл³.

Системное артериальное давление у здоровых женщин при беременности изменяется незначительно. Отмечается тенденция к некоторому снижению диастолического, реже (и в меньшей мере) - систолического давления, в результате несколько увеличивается пульсовое давление и уменьшается среднее артериальное давление. В то же время периферическое сосудистое сопротивление значительно снижается при беременности (на 20-30% к 21-24-й неделе), но, благодаря увеличению объема циркулирующей крови, выраженного снижения артериального давления при этом не наступает.

Центральное венозное давление при беременности обычно находится на верхней границе нормальных величин. Венозное давление на руках во время схваток в отдельных случаях превышает 350 мм вод. ст. Центральное венозное давление при потугах может возрастать от 2-10 до 60-120 мм рт. ст. После родов венозное давление быстро нормализуется.

Наиболее значительно при беременности увеличение (в 10 и более раз) маточного кровотока, происходящее постепенно и постоянно по мере увеличения срока беременности. Почечный кровоток (и плазмоток) возрастает уже с первого триместра беременности и увеличивается в итоге на 25-35% (плазмоток - на 25-50%).

Потребление кислорода организмом, довольно тесно связанное с состоянием гемодинамики, при беременности прогрессивно нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 15-33%, что связано с ростом метаболических потребностей плода и матери (увеличение массы тела матки, плаценты), а также с увеличением работы материнского сердца.

Уже в самом начале родов происходит увеличение потребления кислорода, по сравнению с дородовым уровнем, на 25-30%, в первом периоде родов во время схваток на 65-100%, во втором периоде родов на 70-85%, и на высоте потуг на 125-155%. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода все еще остается повышенным на 25% по сравнению с дородовым уровнем. Столь резкое повышение потребления кислорода во время родов является значительным фактором риска для рожениц с заболеваниями сердца.

Объем сердца при беременности может увеличиться на 70-80 мл.

В качестве достоверных признаков заболевания сердца у беременных следует рассматривать центральный цианоз, резко выраженное набухание шейных вен, явную отдышку, выраженное увеличение размеров сердца и резкое изменение его конфигурации на рентгенограммах, грубые систолические и диастолические шумы, шум трения перикарда, стойкие застойные хрипы в легких, выраженные нарушения сердечного ритма (стойкая экстрасистолия, мерцательная аритмия, блокады сердца и др.).