1.5. Классификация рака молочной железы
Рак молочной железы – это довольно разнородная группа злокачественных новообразований. В зависимости от вида рака, его размеров, положения, особенностей роста, наличия метастазов и некоторых других параметров будут разными и тактика лечения, и прогноз заболевания.
Классификация основана на качественных критериях клинических проявлений заболевания. В ее основу положены восемь признаков: анатомическая локализации и размер опухоли, объем метастатического поражения лимфоузлов, наличие отдаленных метастазов, стадия опухоли (как вариант комбинации ее размера и объема метастатического поражения), а также клеточный тип, гистопатологический уровень дифференцировки и тип экспрессируемых рецепторов клеток опухоли.
1.5.1. Клинико-анатомическая классификация рмж
Патогенетическую характеристику рака молочной железы отражают гистологические особенности опухоли. Они включают такие параметры, как размер первичного очага, локализацию первичного очага в молочной железе, тип роста, морфологическое строение, степень дифференцировки, реакцию окружающих опухоль тканей, наличие регионарных метастазов и их строение.
Размер. Размер первичного очага является показателем биологической активности опухоли. С увеличением массы опухоли нарастает ее агрессивность. При размере опухоли более 3 см в диаметре резко возрастает интенсивность лимфогенного (на 21%) и гематогенного (4-5%) метастазирования, а также частота мультицентричного роста рака (на 8%) по сравнению с опухолью до 1 см в диаметре.
Локализация. Анатомическая локализация (со статистическим шифром) состоит из семи зон – сосок (С50.0), центральная зона (С50.1), верхне-внутренний (С50.2) и нижне-внутренний (С50.3) квадранты, верхне-наружный (С50.4) и нижне-наружный (С50.5) квадранты, подмышечный хвост (С50.6). Рак молочной железы возникает в верхнем наружном квадранте в 50% случаев, центральной зоне – в 20%, в остальных – по 10% всех случаев.
Локализация рака в молочной железе имеет прогностическое значение, что обусловлено путями лимфооттока из разных квадрантов молочной железы. Метастазирование рака в подмышечные лимфатические узлы наиболее часто происходит из опухолей, расположенных в подареолярной зоне и на границе наружных и внутренних квадрантов железы, что объясняется наиболее выраженной в этих зонах отводящей лимфатической сетью. Опухоли, расположенные в медиальных и центральных отделах молочной железы, могут метастазировать в парастернальные лимфатические узлы.
Частота метастазирования рака в парастернальный коллектор составляет 10% при интактных подмышечных лимфоузлах, при их поражении возрастает в 3 раза – до 30%, а при одновременной инвазии подмышечных и подключичных узлов возрастает в 4 раза – до 40%.
Форма. Различают узловую, диффузную и особую формы рака молочной железы.
Узловая форма (рис. 8) наблюдается наиболее часто. Локализация опухоли при узловой форме рака: в верхненаружном квадранте у 47%, в верхневнутреннем у 12% больных, остальные отделы молочной железы (нижневнутренний, нижненаружный и центральный) поражаются одинаково часто.
Рис.8. Узловая форма рака молочной железы (макропрепарат).
Диффузные формы представлены: отечно-инфильтративным раком, маститоподобным раком, рожистоподобным раком, панцирным раком.
Особые формы протекают в основном в виде рака Педжета (рак кожи соска) и саркомы молочной железы.
Темп роста. Различают:
быстрый рост опухоли (время удвоения опухоли 1-3 месяца);
средний (время удвоения размеров опухоли – от 3 до 12 месяцев);
медленный (время удвоения опухоли – более 12 месяцев).
Степень злокачественности. На основании степени тканевой и клеточной атипии (изучение тубулярных и протоковоподобных структур, числа митозов, клеточного полиморфизма) определяют 3 степени злокачественности опухоли по сумме баллов:
I (низкая степень атипии) – 3-5 баллов;
II (умеренная) – 6-7 баллов;
III (высокая) – 8-9 баллов.
На клеточных мембранах имеются особые цитоплазматические белки – рецепторы, которые, соединяясь с гормонами, могут влиять на скорость деления опухолевых клеток. Определение уровня рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона и др.) позволяет прогнозировать течение заболевания и судить о чувствительности опухоли к гормональному лечению.
Стадия. По Российской классификации (1985 год ) выделяют четыре стадии распространения опухолевого процесса.
I стадия – опухоль до 2 см в диаметре без прорастания в окружающую жировую клетчатку и кожу. Регионарные метастазы отсутствуют.
ІІа стадия – опухоль от 2 до 5 см в диаметре, не прорастающая в окружающую ткань, или опухоль того же или меньшего размера, прорастающая жировую клетчатку и спаянная с кожей (симптом морщинистости, «площадки»). Регионарные метастазы отсутствуют.
ІІб стадия – опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) метастазами на стороне поражения, смещаемыми подмышечными и/или парастернальными.
ІІІа стадия – опухоль более 5 см в диаметре, не прорастающая в окружающую ткань, или опухоль любого размера, инфильтрирующая подлежащие фасциально-мышечные слои или кожу (симптом умбиликации, «лимонной корки», ограниченный отек, возможно изъязвление кожи, втяжение соска). Регионарные метастазы отсутствуют.
ІІІб стадия – опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) ограниченно смещаемыми или множественными метастазами в подмышечных, подлопаточных, подключичных, парастернальных узлах на стороне поражения; опухоль той же или меньшей степени распространения с метастазами в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения. Метастазы в надключичной области могут сочетаться с другими метастазами.
ІVa стадия – местно-распространенная опухоль с наличием диссеминации по коже (сателлиты) или обширным изъязвлением, или фиксированная к грудной клетке, или с тотальным отеком молочной железы. Все острые формы рака молочной железы, рожеподобные, маститоподобные, панцирные. Регионарные метастазы не определяются.
ІVб стадия – опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с одиночными ограниченно смещаемыми или множественными смещаемыми надключичными (или несмещаемыми) регионарными метастазами. Опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами, в том числе лимфогенными контрлатеральными.