1.6.3. Клиническая симптоматика рака молочной железы

Анализ анамнестиче­ских данных. Пациенток, которые обращаются на прием с жалобами, касающимися молочных желез, необходимо разделить на сле­дующие возрастные группы:

1) молодые девушки от подросткового возраста до 20 лет;

2) женщины детородного возраста до 35-40 лет;

3) женщины в пре-, пери- и постменопаузе.

Поводом для обращения молодых девушек бывают боли и нагрубание молочных желез на фоне предменструального синдрома или наличие доброкачественных опухолей в молоч­ных железах  фиброаденом.

Пациентками второй возрастной группы являются жен­щины до 35-40 лет, частыми причинами обращения которых становятся необходимость приема гормональных контрацеп­тивов, длительно секретирующие молочные железы после окончания лактации, наличие нагрубания молочных желез на фоне общего предменструального синдрома или воспалитель­ных заболеваний малого таза, боли в молочных железах после перенесенных психотравмирующих ситуаций.

Пациентки после 35-45 лет  это женщины, у которых присутствует чувство страха перед диагнозом: рак молочной железы. После 35 лет начинает проявляться прогестероновая недостаточность, которая сначала проявляется укорочением менструального цикла, а затем удлинением. У женщин после 45 лет начинают проявляться симптомы гипотиреоза от легкой до более выраженной степени проявлений. Появляются нару­шения липидного обмена и функции печени и желудочно-кишечного тракта.

Старше 40 лет патологические состояния молочных желез выявляются в 60%.

Сопоставление доли больных с сопутствующими заболева­ниями гениталий и печени показывает, что до 45 лет заболе­вания гепатобилиарной системы (печени и желчевыводящих путей) составляют 20%, в возрасте 45-49 лет  36,5%, а в воз­расте старше 50 лет  в 40,8% наблюдений.

Обращаются и пациентки более старшего возраста с жало­бами на боли в молочных железах различного характера (ко­лющие, стреляющие, с иррадиацией в сосок, подмышечную область, возникающие, как правило, после физической нагрузки, после изменения позы), у которых при осмотре выявляется болезненность грудины и областей по ходу межреберных промежутков с иррадиацией в молочные железы. Эти женщины нуждаются в обследовании не только молочных же­лез, но и грудного отдела позвоночника, а также верификации остеопороза. По данным Московского маммологического цен­тра, с такими жалобами обращается к врачу-маммологу 24,6% в возрасте от 30 лет и старше.

Осмотр молочных желез. Осмотр молочных желез врач проводит при ярком, желательно двойном (потолочном и настенном) освещении. Осматриваются молочные железы в положении стоя с опущенными руками, затем с поднятыми руками, а затем с упором ладонями в бедра в прямой и боковой позиции, а также подмышечные впадины. В некоторых случаях больную просят наклониться вперед, обращая внимание на подвижность молочных желез. С помощью этого приема можно выявить некоторые непальпируемые опухоли.

Следует оценить степень формирования желез, их сим­метричность, форму, размеры, подвижность, состояние кожных покровов (отек, гиперемия), наличие кожных рубцов, втяжений, выбуханий, пигментации, наличие отделяемого из соска.

При осмотре груди важно обратить внимание на следующие основные признаки:

1. Припухлость и гиперемия молочной железы (рис. 14).

Рис.14. Отек и гиперемия молочной железы с четко очерченными

краями при рожистоподобном раке.

2. Изменение очертания и формы молочной железы (рис. 15).

Рис. 15. Деформация правой молочной железы при раке.

3. Уплощение и сморщивание кожи молочной железы по типу «лимонной корочки» (рис. 16).

Рис. 16. Уплощение и сморщивание кожи правой молочной железы при раке.

4. Появление втяжений на коже, особенно заметных при подъеме руки над головой (рис. 17).

А Б

Рис. 17. Симптом втяжения левой молочной железы при опущенных руках (А) и при поднятых руках (Б).

5. Шелушение кожного покрова молочной железы.

6. Наличие втяжения соска и выделений из него.

7. Появление кровянистого отделяемого из соска.

8. Появление уплотнения, припухлости и гиперемии на соске (рис. 18). Опухание плеча или пространства в подмышечной впадине.

Рис. 18. Изменения соска и ареолярной зоны при раке Педжета.

Пальпация молочных желех. Пальпацию, так же как и осмотр, производят в положении стоя и лежа.

Предлагаются различные методики пальпации (радиальная, по спирали). Более важным является не методика осмотра, а тщательность и охват всей молочной железы. Врач укладывает молочную железу на левую ладонь, а правой выполняет поверхностную, а затем и глубокую пальпацию по часовой стрелке, начиная с верхних квадрантов. Заканчивают пальпацию обследованием соска и пытаются получить из него отделяемое.

Пальпацией определяют локализацию опухоли, ее размеры, границы, отношение к окружающим тканям. Узловые формы рака пальпируются как плотные образования, твердость уменьшается от центра к периферии. Опухоли нередко связаны с подкожной клетчаткой и кожей, реже – с подлежащей мышечной фасцией и грудной стенкой, поэтому плохо смещаются при пальпации.

Затем, попросив пациентку уложить кисти вам на плечи, проводят пальпаторное исследование подмышечных впадин, надлючичных и подключичных лимфоузлов. Лимфатические узлы с метастазами при пальпации плотные, порой увеличенные в размере. При прорастании опухолью капсулы узлы становятся малоподвижными, иногда сливаются в конгломерат.

При пальпации обращают внимание на: 1) изменение структуры молочной железы на ощупь, 2) появление ощущения дискомфорта или непривычная боль в одной из молочных желез, 3) наличие узлов в молочной железе, их размеры, консистенцию, однородность структуры, болезненность при пальпации, подвижность, 4) увеличение подмышечных лимфатических узлов с соответствующей стороны, их плотность, размеры, подвижность.

При пальпации выявляют симптом Кенига. Раковый узел пальпируется одинаково четко в положении стоя и лежа (положительный симптом). При дисгормональных уплотнениях в положении лежа они пальпируются менее четко или вообще не определяются (отрицательный симптом). Симптом Краузе определяется путем захвата в складку кожи ареол. На стороне поражения (рак, фиброаденома и др.) определяется ее утолщение.

При обнаружении одного из указанных признаков пациентка должна быть обследована гинекологом, выполнено абдоминальное УЗИ, лабораторные (клинические и биохимические исследования крови), определен гормональный фон, проведена консультация эндокринологом, выполнена крупнокадровая флюорография. После этого больная направляется на консультацию к маммологу.