- •Обучающийся должен знать
- •Обучающий должен уметь
- •1.1. Анатомия молочной железы
- •1.2. Эпидемиология рака молочной железы
- •1.3. Факторы риска рака молочной железы
- •1.3.1. Факторы риска, которые нельзя изменить
- •1.3.2. Факторы, увеличивающие риск развития рмж
- •1.3.3. Индивидуальные факторы риска рмж
- •1.3.4. Профилактика рака молочной железы
- •1.4. Мастопатии и предраковые заболевания
- •1.4.1. Мастопатии
- •I. Диффузная форма мастопатии
- •II. Узловая форма мастопатии
- •1.4.2. Доброкачественные опухоли молочной железы
- •I. Фиброаденома
- •II. Листовидная (филлоидная) фиброаденома
- •III. Аденома молочной железы
- •IV. Папилломы протоков молочной железы
- •V. Липома
- •1.5. Классификация рака молочной железы
- •1.5.1. Клинико-анатомическая классификация рмж
- •1.5.2. Гистологическая классификация рмж
- •1.5.3. Международная классификация tnm (2002 год)
- •1.6. Диагностика рака молочной железы
- •1.6.1. Скрининг рака молочной железы
- •1.6.2. Самообследование молочной железы
- •1.6.3. Клиническая симптоматика рака молочной железы
- •1.6.4. Клинические проявления рака молочной железы
- •1.6.5. Инструментальные методы диагностики рака молочной железы
- •1.6.5.1. Рентгенодиагностика
- •1.6.5.2. Ультразвуковая диагностика
- •1.6.5.3. Ультразвуковая допплерография молочных желез
- •1.6.5.4. Томографические методы исследования
- •1.6.5.5. Термография
- •1.6.6. Морфологическое исследование молочной железы
- •1.6.7. Клинический пример комплексной диагностики рака молочной железы
- •1.6.8. Прогнозирование и маркерная диагностика
- •1.7. Лечение рака молочной железы
- •1.7.1. Оперативное лечение рака молочной железы
- •I. Органонесохраняющие операции
- •II. Органосохраняющие операции
- •III. Реконструктивные операции при раке молочной железы
- •1.7.2. Постмастэктомический синдром
- •1.7.3. Лучевая тарапия рака молочной железы
- •1.7.4. Химиотерапия рака молочной железы
- •1.7.5. Иммунотерапия
- •1.7.6. Гормонотерапия рака молочной железы
- •1.7.7. Комбинированное лечение рака молочной железы
- •1.7.8. Комплексное лечение рака молочной железы
- •1.7.9. Алгоритмы лечения рака молочной железы
- •I. Стадия 0
- •II. Стадии I, iIа, iIb
- •III. Местно распространенный рак молочной железы III стадии
- •1.7.10. Реабилитация больных раком молочной железы
- •1.8. Рак молочной железы у мужчин
- •1.9. Контрольные вопросы
- •1.10. Тестовые задания
- •1.11. Рекомендуемая литература
- •2.1. Патоморфологическая характеристика сарком мягких тканей
- •2.2. Международная классификация tnm
- •2.3. Факторы риска развития сарком мягких тканей
- •2.4. Клинические проявления сарком мягких тканей
- •2.5. Особенности роста и распространения сарком
- •2.6. Диагностика сарком мягких тканей
- •2.7. Современные подходы в лечении сарком мягких тканей
- •2.7.1. Хирургическое лечение сарком мягких тканей
- •2.7.2. Лучевая терапия сарком мягких тканей
- •2.7.3. Комбинированное лечение сарком мягких тканей
- •2.7.4. Химиотерапия сарком мягких тканей
- •2.7.5. Отдаленные результаты лечения сарком мягких тканей
- •2.9. Тестовые задания Задание с выбором одного правильного ответа
- •10. К особенностям роста сарком мягких тканей относятся
- •2.10. Рекомендуемая литература
- •3.2. Классификация по системе tnm
- •3.3. Диагностика опухолей костей
- •3.4. Принципы лечения опухолей костей
- •3.5. Остеосаркома
- •3.6. Паракостальная (юкстакотикальная) саркома
- •3.7. Хондросаркома
- •3.8. Опухоль Юинга
- •3.9. Фибросаркома кости
- •3.10. Злокачественная фиброзная гистиоцитома
- •3.11. Алгоритмы диагностики и лечения сарком костей
- •I. Остеогенная саркома
- •II. Юкстакортикальная остеогенная саркома
- •III. Хондросаркома
- •IV. Саркома Юинга
- •V. Фибросаркома кости
- •3.12. Контрольные вопросы
- •3.13. Тестовые задания
- •10. Особенности роста сарком костей заключаются в том, что они
- •3.14. Рекомендуемая литература
- •Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, а.Х.Трахтенберга. – м.: Медицина, 2001. – 544с. Варианты итоговых тестов Первый вариант
- •Второй вариант
- •Матрицы ответов к заданиям в тестовой форме для самоконтроля
- •Раздел 1. Рак молочной железы
- •Раздел 2. Саркомы мягких тканей
- •Раздел 3. Рак Саркомы костей
- •Матрицы ответов к итоговым тестам Вариант 1
- •Глоссарий
- •Интернет ресурсы
- •Онкологические заболевания молочной железы, саркомы мягких тканей и костей
- •644043 Г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98
1.7.3. Лучевая тарапия рака молочной железы
Лучевая терапия – метод антибластического локорегионарного воздействия, позволяющий существенно снизить риск развития рецидива и последующего роста опухоли в процессе лечения с использованием комбинированных и комплексных методов. После удаления опухоли размером не менее 5 см, прорастающей фасции большой грудной мышцы и поражающей более четырех лимфатических узлов, риск возникновения местного рецидива при отсутствии лучевого лечения составляет более 25%. При проведении лучевой терапии вероятность развития постмастэктомического рецидива РМЖ снижается до 5-7%. Облучение назначают до или после операции.
Предоперационная лучевая терапия. Предоперационную лучевую терапию проводят для повышения абластичности предстоящей операции за счет девитализации наиболее анаплазированных и клоногенных опухолевых клеток, которые выделяются в кровеносное русло во время операции и приводят к диссеминации злокачественного процесса. При местно распространенном процессе (Т3 или Т4, N – любая; или Т – любая, N2 или N3) предоперационная лучевая терапия приводит к уменьшению объема опухоли и метастатического конгломерата. Облучение проводят в течение пяти дней до СОД 25 Гр. Возможно и однократное облучение в дозе 10-13 Гр. Операцию выполняют через 24-48 ч. после окончания курса лучевой терапии. При местно распространенном процессе облучение проводят методом динамического фракционирования дозы. Проводят три фракции по 4 Гр, далее по 2 Гр до СОД 44 Гр, что по изоэффекту соответствует 50 Гр классического фракционирования. Регионарные лимфатические узлы облучают в РОД 2,5 Гр до СОД 40 Гр (изоэффект 45 Гр классического фракционирования), оперативное вмешательство проводят на 14-й – 21-й день после исчезновения (уменьшения) лучевой реакции кожи. Надключичную и пастернальную зоны облучают через 14-20 дней после операции в классическом режиме: 2-2,5 Гр ежедневно на каждую зону до СОД 44 Гр. В последние годы при первично операбельных опухолях Т1-2N1N0 и радикальной мастэктомии проводят только послеоперационную лучевую терапию.
Послеоперационная лучевая терапия. Цель послеоперационной лучевой терапии – девитализации рассеянных в процессе операции раковых клеток и оставшихся злокачественных тканей в области операционного поля и в прилежащих к нему участках.
Показания к послеоперационной лучевой терапии:
1) высокий риск рецидивирования (мультицентричность);
2) высокий риск рецидивирования (мультицентричность);
3) 3-я степень злокачественной опухоли;
4) множественные метастазы в подключично-подмышечной области.
При выполнении органосохраняющих операций лучевую терапию проводят после операции. Доза облучения оставшейся части молочной железы – 50 Гр, регионарных лимфатических узлов – 40 Гр, а затем на послеоперационный рубец дополнительно 10-15 Гр. Начинать облучение необходимо не позднее чем через 12 недель после операции.
При отечно-инфильтративных формах рака выполняют предоперационную лучевую терапию с использованием режимов классического и динамического фракционирования дозы на молочную железу и все зоны регионарного лимфооттока одновременно. В случае выраженного эффекта неоадъювантной химиотерапии, позволившей локализовать опухолевый процесс, и отсутствия конгломерата, т.е. при резектабельной опухоли, допускают проведение лучевой терапии после операции.
В некоторых случаях (при существовании противопоказаний или отказе больной от операции) лучевую терапию проводят как основной метод лечения. Для полной опухоли требуется ее применение в высоких дозах (до 80-90 Гр), которые невозможно применить вследствие предела толерантности окружающих нормальных тканей. При проведении лучевой терапии как самостоятельного метода лечения доводят дозы до 60-70 Гр на молочную железу с последующим подведением радикальной дозы с локального поля непосредственно на зону опухоли до 70-80 Гр. Поэтому лечение не может быть радикальным, но в ряде случаев позволяет достичь хорошего клинического эффекта, особенно у пожилых пациенток.
Дистанционная гамма-терапия как самостоятельный метод лечения применяется достаточно редко.
Показания к консервативной лучевой терапии:
абсолютные противопоказания к проведению оперативного вмешательства (пожилой возраст, тяжелая соматическая патология и т.д.);
отказ больной от хирургического лечения;
неоперабельная или отечно-инфильтративная форма РМЖ.
В данных случаях облучение производится в 2 этапа до СОД на опухоль молочной железы 60-70 Гр и 50 Гр — на зоны регионарного метастазирования.
Осложнения лучевой терапии. Существуют общие и местные осложнения лучевой терапии. К общим осложнениям относят слабость, отсутствие аппетита, тошноту, диспепсические расстройства, снижения показателей крови (лейкопения и тромбоцитопения), к местным – изменения кожи на облучаемых участках (радиодерматит). Все эти расстройства поддаются коррекции во время лечения и исчезают после окончания курса лучевой терапии. Отдаленные осложнения лучевой терапии – поражение миокарда и пневмониты (при попадании лучей в ткани сердца и легких). Негативное влияние ионизирующего излучения снижают за счет использования более современной аппаратуры и тщательного расчета полей облучения (позиционирования).
Противопоказания. Противопоказаниями к лучевой терапии являются:
1) беременность;
2) предшествующее облучение грудной клетки (в т.ч. при болезни Ходжкина);
3) тяжелая сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность в стадии субкомпенсации и декомпенсации;
4) тяжелая форма сахарного диабета;
5) острые формы туберкулеза и ревматизма;
6) тяжелые заболевания ЦНС (эпилепсия, шизофрения);
7) диффузный токсический зоб;
8) анемия (содержание гемоглобина менее 100 г/л);
9) лейкопения (менее 3х1012/л);
10) распад и гнойное воспаление в опухоли, сопровождающееся лихорадкой, угрозой кровотечения;
11) склеродермия и системная красная волчанка (относительные противопоказания).