1.3.4. Профилактика рака молочной железы

Первичная профилактика. Во многом первичная профилактика связана с экологическими и социальными аспектами. Восстановление и сохранение нормальной окружающей среды ограничивает влияние различных канцерогенов на организм человека. Нормализация семейной жизни, осуществление современной детородной функции, грудное вскармливание младенца, уменьшение числа абортов, лечение воспаления придатков, эндометриозов могут значительно снизить риск возникновения РМЖ. Важно проводить организационные и методические мероприятия – онкологическое просвещение населения; обучение методам самообследования молочных желез; проведение скринингов. Это определяется тем, что 95% женщин выявляют у себя уплотнения сами во время самообследования.

Вторичная профилактика. В настоящее время более реалистична вторичная профилактика РМЖ. Превентивное обнаружение опухоли на ранней (I, II) стадии, когда лечение даже с помощью одного хирургического метода в 90-95% случаев приводит к стойкому многолетнему излечению. Для вторичной профилактики рака необходимо определение предраковых заболеваний (очагов тяжелой дисплазии эпителия, быстрорастущих фиброаденом), а также их лечение – хирургическое удаление новообразований и медикаментозная профилактика мастопатии. Назначение антиэстрогенных препаратов («Тамоксифена» и др.) целесообразно только женщинам с высоким риском развития РМЖ – пациенткам старше 40 лет при наличии атипичной гиперплазии эпителия (по данным биопсии) и семейного анамнеза РМЖ, а также носительницам геномных мутаций.

«Тамоксифен» снижает риск возникновения эстроген-рецептор-положительных опухолей молочной железы и не влияет на частоту развития рецептор-отрицательных. Кроме того, он значительно облегчает течение климактерического периода.

Необходимо учитывать сопутствующие заболевания (патологические состояния), влияющие на соотношение польза-риск длительного приема тамоксифена. К числу осложнений с применением тамоксифена относят тромбоэмболические осложнения, рак эндометрия (как правило, у пациенток старше 50 лет).

Пациентки должны быть информированы о преимуществах и недостатках профилактического применения тамоксифена.

В настоящее время обсуждают возможную замену тамоксифена на другие, менее вредные антиэстрогенные препараты. Выключение функции яичников как вариант гормонального воздействия обычно рекомендуют носительницам мутации гена BRCA c сохраненной менструальной функцией.

1.4. Мастопатии и предраковые заболевания

1.4.1. Мастопатии

В последние годы возрастает число пациенток, обращающихся в различные лечебные учреждения по поводу незлокачественных заболеваний молочной железы. Самым распространенным доброкачественным заболеванием молочной железы является мастопатия (синонимы: болезнь Реклю, болезнь Шимельбуша, кистозная болезнь, фиброаденоматоз, склерозирующий аденоматоз и др.), встречающаяся у 40-60% женщин, чаще в возрасте 30-50 лет.

Мастопатия – это дисгормональный гиперпластический процесс в молочной железе. По определению Всемирной организации здравоохранения, это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканого компонентов.

Развитие мастопатии определяют гормональные нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, обусловленные колебанием уровней факторов роста и гормонов (эстрогена, прогестерона, дегидроэпиандростерона, трийодтиронина, тироксина, лютеинизирующего гормона, бета-хорионического человеческого гонадотропина), а также изменениями концентрации и активности цитоплазматических рецепторов к ним.

Интерес онкологов к различным формам мастопатии и другим доброкачественным заболеваниям молочной железы объясняется прежде всего тем, что они относятся к предопухолевым заболеваниям, на фоне которых может развиваться рак молочной железы. Несмотря на то, что мастопатия не является облигатным предраком, у этой категории больных частота возникновения рака в 3-5 раз выше, чем в общей популяции, а при пролиферативных формах риск возрастает в 25-30 раз.

К предопухолевым заболеваниям молочных желез прежде всего относятся различные варианты дисплазии молочных желез (по-современному, фиброзно-кистозная болезнь – ФКБ) (рис. 4). ФКБ, более известная как фиброзно-кистозная мастопатия, является одним из основных заболеваний молочных желез, относящихся к потенциальным источникам развития РМЖ.

По определению ВОЗ (1984 год), она представляет собой комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желез с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканого компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто (но не обязательно) сосуществуют. Морфологически различают непролиферативную и пролиферативную формы ФКБ. При этом риск малигнизации при непролиферативной форме составляет 0,86%, при умеренной пролиферации – 2,34%, при резко выраженной пролиферации – 31,4%. По данным гистологических исследований операционного материала РМЖ сочетается с ФКБ в 46% случаев.

Рис. 4. УЗИ при фиброзно-кистозной болезни

При непролиферативной форме участки фиброзной ткани сочетаются с кистозными полостями. Авторитетные морфологи считают, что патологические изменения при этом развиваются в пределах протоково-дольковой единицы. Кисты выстланы или атрофическим эпителием, или эпителием, подвергшимся апокриновой метаплазии. Описаны случаи слизистой метаплазии эпителия кист.

При пролиферативной форме мастопатии выделяют эпителиальный, миоэпителиальный и фиброэпителиальный варианты пролиферации. Считается, что степень риска развития рака молочной железы возрастает при кистозных изменениях и зависит от выраженности протоковой и внутридольковой пролиферации. Малигнизации могут подвергаться все разновидности пролиферативного, и некоторые варианты непролиферативного фиброаденоматоза. У больных с пролиферативной формой мастопатии по мере увеличения очагов пролиферации, вероятность трансформации в рак возрастает.

Ряд авторов придерживаются деления мастопатии по степени выраженности пролиферации:

• I степень – фиброзно-кистозная мастопатия без пролиферации эпителия;

• II степень – фиброзно-кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия;

• III степень – мастопатия с атипической пролиферацией эпителия.

Две последние формы пролиферации рассматриваются как предопухолевые. Частота развития рака на фоне пролиферативных форм мастопатии неодинакова и зависит от длительности заболевания и биологических особенностей больной (гормонально-иммунологического статуса и индивидуальных взаимоотношений в системе организм – пролиферативная ткань молочной железы).

Риск возникновения рака связан со степенью атипии эпителия молочной железы. Мастопатия с только пролиферацией эпителия повышает риск рака молочной железы в 2-3 раза, а мастопатия с атипией клеток умеренной степени повышает риск уже в 20-40 раз.

В настоящее время тонкоигольная пункция уплотнения с цитологическим исследованием материала занимает важное место в диагностике рака молочной железы (рис. 5). С помощью этого метода удается диагностировать рак у 89,4-97,3% больных с подозрением на него. Частота ошибок цитологической диагностики у больных мастопатией достигает 7%, а неинформативных пункций – 18,6%. К существенных недостаткам относятся неудачно выполненные пункции, малое количество или отсутствие материала, а также недостаточно разработанные морфологические критерии при пролиферативных дисплазиях и ранних формах высокодифференцироваяного рака.

Рис.5. Выполнение тонкоигольной пункционной биопсии.

С клинических позиций принято выделять три основные формы мастопатии: диффузную (мелко- и крупноочаговую), узловую и смешанную, когда на фоне диффузных изменений определяются узлы. По строению: фиброзную, кистозную, фиброзно-кистозную.

Эти понятия чисто клинические, так как за ними кроется множество заболеваний. Такое разделение удобно, так как при этих формах тактика ведения больных должна быть различной. Пациентки с узловой формой мастопатии в основном подвергаются хирургическому лечению. При диффузной мастопатии больным, как правило, предлагается комплекс консервативных лечебных мероприятий.