- •Обучающийся должен знать
- •Обучающий должен уметь
- •1.1. Анатомия молочной железы
- •1.2. Эпидемиология рака молочной железы
- •1.3. Факторы риска рака молочной железы
- •1.3.1. Факторы риска, которые нельзя изменить
- •1.3.2. Факторы, увеличивающие риск развития рмж
- •1.3.3. Индивидуальные факторы риска рмж
- •1.3.4. Профилактика рака молочной железы
- •1.4. Мастопатии и предраковые заболевания
- •1.4.1. Мастопатии
- •I. Диффузная форма мастопатии
- •II. Узловая форма мастопатии
- •1.4.2. Доброкачественные опухоли молочной железы
- •I. Фиброаденома
- •II. Листовидная (филлоидная) фиброаденома
- •III. Аденома молочной железы
- •IV. Папилломы протоков молочной железы
- •V. Липома
- •1.5. Классификация рака молочной железы
- •1.5.1. Клинико-анатомическая классификация рмж
- •1.5.2. Гистологическая классификация рмж
- •1.5.3. Международная классификация tnm (2002 год)
- •1.6. Диагностика рака молочной железы
- •1.6.1. Скрининг рака молочной железы
- •1.6.2. Самообследование молочной железы
- •1.6.3. Клиническая симптоматика рака молочной железы
- •1.6.4. Клинические проявления рака молочной железы
- •1.6.5. Инструментальные методы диагностики рака молочной железы
- •1.6.5.1. Рентгенодиагностика
- •1.6.5.2. Ультразвуковая диагностика
- •1.6.5.3. Ультразвуковая допплерография молочных желез
- •1.6.5.4. Томографические методы исследования
- •1.6.5.5. Термография
- •1.6.6. Морфологическое исследование молочной железы
- •1.6.7. Клинический пример комплексной диагностики рака молочной железы
- •1.6.8. Прогнозирование и маркерная диагностика
- •1.7. Лечение рака молочной железы
- •1.7.1. Оперативное лечение рака молочной железы
- •I. Органонесохраняющие операции
- •II. Органосохраняющие операции
- •III. Реконструктивные операции при раке молочной железы
- •1.7.2. Постмастэктомический синдром
- •1.7.3. Лучевая тарапия рака молочной железы
- •1.7.4. Химиотерапия рака молочной железы
- •1.7.5. Иммунотерапия
- •1.7.6. Гормонотерапия рака молочной железы
- •1.7.7. Комбинированное лечение рака молочной железы
- •1.7.8. Комплексное лечение рака молочной железы
- •1.7.9. Алгоритмы лечения рака молочной железы
- •I. Стадия 0
- •II. Стадии I, iIа, iIb
- •III. Местно распространенный рак молочной железы III стадии
- •1.7.10. Реабилитация больных раком молочной железы
- •1.8. Рак молочной железы у мужчин
- •1.9. Контрольные вопросы
- •1.10. Тестовые задания
- •1.11. Рекомендуемая литература
- •2.1. Патоморфологическая характеристика сарком мягких тканей
- •2.2. Международная классификация tnm
- •2.3. Факторы риска развития сарком мягких тканей
- •2.4. Клинические проявления сарком мягких тканей
- •2.5. Особенности роста и распространения сарком
- •2.6. Диагностика сарком мягких тканей
- •2.7. Современные подходы в лечении сарком мягких тканей
- •2.7.1. Хирургическое лечение сарком мягких тканей
- •2.7.2. Лучевая терапия сарком мягких тканей
- •2.7.3. Комбинированное лечение сарком мягких тканей
- •2.7.4. Химиотерапия сарком мягких тканей
- •2.7.5. Отдаленные результаты лечения сарком мягких тканей
- •2.9. Тестовые задания Задание с выбором одного правильного ответа
- •10. К особенностям роста сарком мягких тканей относятся
- •2.10. Рекомендуемая литература
- •3.2. Классификация по системе tnm
- •3.3. Диагностика опухолей костей
- •3.4. Принципы лечения опухолей костей
- •3.5. Остеосаркома
- •3.6. Паракостальная (юкстакотикальная) саркома
- •3.7. Хондросаркома
- •3.8. Опухоль Юинга
- •3.9. Фибросаркома кости
- •3.10. Злокачественная фиброзная гистиоцитома
- •3.11. Алгоритмы диагностики и лечения сарком костей
- •I. Остеогенная саркома
- •II. Юкстакортикальная остеогенная саркома
- •III. Хондросаркома
- •IV. Саркома Юинга
- •V. Фибросаркома кости
- •3.12. Контрольные вопросы
- •3.13. Тестовые задания
- •10. Особенности роста сарком костей заключаются в том, что они
- •3.14. Рекомендуемая литература
- •Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, а.Х.Трахтенберга. – м.: Медицина, 2001. – 544с. Варианты итоговых тестов Первый вариант
- •Второй вариант
- •Матрицы ответов к заданиям в тестовой форме для самоконтроля
- •Раздел 1. Рак молочной железы
- •Раздел 2. Саркомы мягких тканей
- •Раздел 3. Рак Саркомы костей
- •Матрицы ответов к итоговым тестам Вариант 1
- •Глоссарий
- •Интернет ресурсы
- •Онкологические заболевания молочной железы, саркомы мягких тканей и костей
- •644043 Г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98
1.7.9. Алгоритмы лечения рака молочной железы
I. Стадия 0
Внутридольковая инфильтрирующая карцинома (LCIS)
Возможно несколько вариантов:
1) динамическое наблюдение (т.к. риск развития инфильтративного рака является низким – около 21%, т.е. 7,8 на протяжении 15-летнего срока наблюдения);
2) прием «Тамоксифена» на протяжении 5 лет, что обеспечивает снижение риска развития рака на 56%;
3) двухсторонняя мастэктомия с первичной маммопластикой, т.к. риск установления диагноза LCIS является одинаковым для обеих молочных желез.
Внутрипротоковая неинфильтративная карцинома (DCIS)
Также возможно несколько вариантов:
1) радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц (если имеется поражение нескольких квадрантов, опухоль на фоне микро- и макрокальцинатов и т.д.), возможно, с первичной маммопластикой;
2) мастэктомия без лимфодиссекции (с предварительным удалением «сторожевого» лимфоузла при отсутствии его метастатического поражения), возможно, с первичной маммопластикой;
3) радикальная резекция с последующей лучевой терапией;
4) секторальная резекция (с исследованием «сторожевого» лимфатического узла) с последующей лучевой терапией.
II. Стадии I, iIа, iIb
На сегодняшний день существуют 2 варианта хирургического вмешательства:
1) радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц (с возможной первичной маммопластикой);
2) радикальная резекция с последующей обязательной лучевой терапией (оценка состояния подмышечных лимфатических узлов осуществляется путем исследования «сторожевых» лимфатических узлов).
Радикальная резекция невозможна при центральной локализации опухоли; мультицентричном характере роста; у мужчин; заведомо неудовлетворительных косметических результатах; беременности.
Лечение рака молочной железы Т1N0М0. При центральной локализации и отказе больной от выполнения органосохранного вмешательства – радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц с возможной первичной или отсроченной маммопластикой.
При медиальной локализации обязательно использование видеоторакоскопической лимфодиссекции с последующим применением контактной или дистанционной лучевой терапии на парастернальную зону.
Во всех остальных случаях – радикальная резекция с последующей лучевой терапией.
При наличии неблагоприятных прогностических факторов у молодых менструирующих больных показано использование 6 курсов системной адъювантной химиотерапии (CAF). В менопаузальной группе при положительных стероидных рецепторах в опухоли возможно использование гормонотерапии 1-й линии («Тамоксифен» не менее 5 лет, а также «Фемары» и другие антагонисты ароматазы). Гормонотерапия молодым больным применяется после соответствующего воздействия на яичники (эндоскопическая или лучевая кастрация или использование «Золадекса»).
Лечение больных Т2N0М0 (IIа стадия). В ряде случаев при опухолях размером >3 см возможно использование курса предоперационной лучевой терапии в режиме укрупненного фракционирования либо нескольких (не менее 4) циклов неоадъювантной полихимиотерапии в целях возможного увеличения числа больных – кандидатов на органосохранное оперативное вмешательство.
Во всех остальных случаях тактика лечения сходна с применяемой при Т1N0М0 стадии первичного РМЖ.
Лечение больных Т1N1М0 (IIа стадия). Лечение больных данной категории практически начинается с установления степени распространения опухолевого процесса по лимфатическим узлам на основании цитологических данных пунктата или при исследовании «сторожевого» лимфатического узла.
Инициальным моментом комплексной терапии может быть крупнофракционная лучевая терапия с последующим выполнением операции:
1) при центральной локализации – радикальной мастэктомии с возможной первичной или отсроченной маммопластикой;
2) при медиальной локализации первичной опухоли – возможное использование видеоторакоскопической лимфодиссекции с последующим применением контактной или дистанционной лучевой терапии на парастернальную зону;
3) радикальной резекции (при внутренней локализации опухоли – из двух разрезов с возможной видеоторакоскопической лимфодиссекцией).
Курс послеоперационного облучения (брахитерапия иди дистанционный режим) обязателен.
При метастатическом поражении 1-3 регионарных лимфатических узлов назначают 6 курсов полихимиотерапии (либо антрациклиновые комбинации, либо классический CMF). При поражении 4 и более регионарных лимфатических узлов – 4 цикла с антрациклинами с последующим использованием 8 циклов классического режима CMF.
При положительных рецепторах эстрогенов в опухоли показан «Тамоксифен»
20 мг в сутки в течение 5 лет (у молодых больных — после выключения функции яичников).
Лечение больных Т2N1М0, Т3N0М0 (IIb стадия). Лечебные мероприятия для данной категории больных, как и в предыдущих случаях, состоят из местного и общего воздействий.
В отличие от предыдущих стадий, рассчитывая на возможность выполнения органосохранного оперативного вмешательства, целесообразно проведение нескольких курсов неоадъювантной химиотерапии с антрациклинами (4 цикла) с последующей лучевой терапией или их комбинации вне зависимости от локализации первичной опухоли. В случае изучения рецепторов стероидных гормонов в опухоли и некоторых прогностических факторов производится до начала специфической терапии трепанобиопсия опухоли. Повторное изучение факторов прогноза в динамике проводится после выполнения оперативного вмешательства.
В ситуациях, когда первичная опухоль не превышает 3 см, лечение может быть начато с курса предоперационной лучевой терапии укрупненными фракциями или же с операционного этапа. Могут быть выполнены операции следующего типа.
1. Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц (при центральной локализации) с возможной видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией. Обязательным этапом адъювантного лечения следует считать лучевую терапию тем же самым способом на парастернальную зону. Возможна первичная или отсроченная маммопластика.
2. Радикальная резекция (при медиальной локализации операция выполняется из двух разрезов с возможной торакоскопической парастернальной лимфодиссекцией).
Обязательно проводится послеоперационная лучевая терапия.
Адъювантная химиогормонотерапия проводится по тем же показаниям и в тех же режимах, что и при лечении предыдущих стадий болезни. Следует отметить, что весьма перспективным является адъювантное применение таксанов, особенно в комбинации с антрациклинами (ТАС).