1.5.3. Международная классификация tnm (2002 год)

Классификация рака молочной железы и система TNM (2002 год) не учитывают размер пораженного ор­гана.

В маленькой молочной железе (диаметр основания менее 15 см) объемное образование даже неболь­ших размеров (до 2 см) занимает значительную часть органа, кроме того, опухоль приближается к регионарным лимфатическим коллекторам и попа­дает в более интенсивную зону их дренирующего влияния, вследствие чего не исключается ускорение процесса метастазирования.

Для объективизации критериев определения стадии заболевания при раке молочной железы более целесообразно применять не абсолютное значение размеров опухоли, а относительное. В этой связи была создана математическая модель распространенности опухолевого процесса по соотношению объемов опухоли и молочной же­лезы. Молочная железа по своей конфигурации сходна с полусферой, опухоль же зачастую почти сфери­ческая.

При определении стадии заболевания учитывают степень распространения процесса (Т - tumor), состояние регионарных лимфатических узлов (N - nodulus) и наличие отдаленных метастазов (М - metastasis).

Т – первичная опухоль (рис. 9, 10)

Тх  недостаточно данных для оценки пер­вичной опухоли.

Т0  первичная опухоль не определяется.

Тis  преинвазивная карцинома (carcinoma in situ):

Тis (DCIS)  интродукционная carcinoma in situ;

Тis (LCIS)  лобулярная carcinoma in situ;

Тis (Paget)  болезнь Педжета – рак соска без наличия опухолевого узла: болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам.

Тmic (микроинвазия)  опухоль меньше 0,1 см;

Т1  опухоль до 2 см в наибольшем из­мерении:

Т1а  опухоль от 0,1 до 0,5 см в наибольшем изме­рении;

Т1b  опухоль до 1 см в на­ибольшем измере­нии;

Т1с  опухоль до 2 см в на­ибольшем измере­нии.

Т2  опухоль больше 2-х см, но до 5 см в наиболь­шем измерении.

Т3  опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

Т4  опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу. Грудная стенка вклю­чает ребра, меж­реберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без груд­ных мышц;

T4а  распростра­нение на грудную стенку;

Т4b – отек (включая «лимонную короч­ку»), или изъязвле­ние кожи молочной железы, или сател­литы в коже желе­зы;

Т4с  сочетание при­знаков, характерных для Т4а и Т4b; Т4d  воспалительная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрицательная и нет локализованной опухолевой массы, при патологической классификации приме­няется категория рТх, а при клиничес­кой  T4d.

Рис. 9. Первичная опухоль Т1.

При оценке категории рТ определяется инвазивный компонент. Если имеется большой плоскостной компонент (до 4 см) и незначительный инвазивный (0,5 см), то опухоль кодируется рТ1а.

Втяжение кожи, ретракция соска или другие кож­ные изменения, за исключением относящихся к Т4, могут оцениваться как Т1, Т2 и Т3 независимо от классификации.

Рис. 10. Первичная опухоль Т4.

N – регионарные лимфатические узлы (рис. 11)

NO – подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения не пальпируются.

N1 – подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения пальпируются, плотные

N2 – подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения большие, связаны между собой, ограниченно подвижные.

N3 – лимфатические узлы пальпируются над или под ключицей или имеется отек руки на стороне поражения.

N3а  метастазы в подключичных лимфатических узлах;

N3b  метастазы во внутренних лимфатических уз­лах молочной железы на стороне поражения;

N3с  метастазы в надключичных лимфатических узлах.

Рис. 11. Уровень метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

Подмышечные (на стороне поражения) и интерпекторальные (Роттера) лимфатические узлы располагаются вдоль аксиллярной вены и ее притоков и подразделяются на четыре уровня:

1-й уровень (нижние подмышечные)  лим­фатические узлы, расположенные латерально по отношению к боковой границе малой груд­ной мышцы;

2-й уровень (средние подмышечные)  лимфатические узлы, расположенные меж­ду медиальным и латеральным краем малой грудной мышцы, и интерпекторальные (лим­фатические узлы Роттера);

3-й уровень (апикальные подмышечные)  лимфатические узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю ма­лой грудной мышцы, включая подключичные и апикальные:

Интрамаммарные лимфатические узлы кодируются как аксиллярные (подмышечные).

Подключичные на стороне поражения.

Внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне пора­жения) располагаются в эндоторакальной фасции межреберных пространствах вдоль края грудины.

Надключичные на стороне пора­жения.

Любые другие лимфатические узлы, пора­женные метастазами, включая шейные или контралатеральные внутренние лимфати­ческие узлы молочной железы, обозначают­ся как отдаленные метастазы М1.

М – отдаленные метастазы

Мх  недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0  не признаков отдаленных метастазов.

М1  имеются отдаленные метастазы (вклю­чая метастазы в надключичных лимфатичес­ких узлах). Категория М1 и рМ1 может быть дополнена в зависимости от локализации отдаленных ме­тастазов:

- легкое  PUL,

- костный мозг  MAR,

- кости  OSS,

- плевра  PLE,

- печень  LIV,

- брюшина  BER,

- головной мозг  BRA,

- надпочечники  ADR,

- лимфатические узлы  LYM,

- кожа  SKI,

- другие  OTH.

Патологоанатомическая градация опухоли по классификации TNM

рТ  первичная опухоль

Патологоанатомическая классификация требует ис­следования первичной опухоли; по краю произво­димой резекции не должно быть опухолевой ткани.

Если по краю резекции имеется лишь микроскопи­ческое распространение опухолевой ткани, то слу­чай может классифицироваться как рТ.

При классификации рТ обязательно измеряется инвазивный компонент. При наличии большого (4 см) компонента in situ и маленького инвазивного (0,5 см) опухоль оценивается как рТ1а.

рN  регионарные лимфатические узлы.

Для определения патологоанатомической класси­фикации необходимо иссечение и исследование хотя бы нижних подмышечных лимфатических уз­лов (уровень 1). В подобном эксцизионном матери­але содержится не менее 6 лимфатических узлов.

Для уточнения патоморфологической классифи­кации используется исследование одного или не­скольких сторожевых лимфатических узлов.

Если классификация основывается только на данных биопсии сторожевых лимфатических узлов без дополнительного исследования подмышечных лимфатических узлов, то она кодируется (sn), напри­мер PN1(sn).

pNх  недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов (узлы для ис­следования не удалены).

pN0  нет признаков поражения метастазами регио­нарных лимфатических узлов. При наличии в регионарных лимфатических узлах только изолированных опухолевых клеток (ИОК) данный случай классифицируется как pN0.

ИОК единичные или в виде небольших скоплений не более 0,2 мм, обычно диагностируются иммуногистохимическими или молекулярными методами.

ИОК обычно не проявляют метастатическую активность (пролиферация или стромальная реакция).

pN1mic  микрометастазы (>0,2 мм, но <2 мм в наибольшем измерении).

рN1  метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах (е) на стороне поражения и/или во внутренних лимфатических узлах на стороне поражения с микроскопическими метастазами, определяемыми при иссечении сторожевого лимфатического узла, но не клинически:

рN1а  метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах, включая не менее одного размером более 2 мм в наибольшем измерении;

рN1b  микроскопические метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы, выявленные при диссекции сторожевого лимфатического узла, но не клинически.

рN2  метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения или клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах:

рN2а  метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах, один из которых >2 мм;

рN2b  метастазы в клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

рN3  метастазы в 10 подмышечных лимфатических узлах и более на стороне поражения или подключичных лимфатических узлах на стороне поражения; или клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы при наличии одного пораженного метастазами подмышечного лимфатического узла и более; или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с клинически негативными, но микроскопически доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы; или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения:

рN3а  метастазы в 10 подмышечных лимфатических узлах и более (один из которых >2 мм) или подключичных лимфатических узлах;

рN3b  метастазы в клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы при наличии метастазов в подключичных лимфатических узлах; или метастазы в более чем 3 подмышечных лимфатических узлах и во внутренних лимфатических узлах молочной железы с микроскопически подтвержденными метастазами при лимфодиссекции сторожевого лимфатического узла, клинически не определяемого;

рN3с  метастазы в надключичных лимфатических узлах.

рМ  отдаленные метастазы, рМ – категории, соответствующие М категориям.

G  гистопатологическая дифференцировка

Gх  степень дифференцировки не может быть установлена.

G1  высокая степень дифференцировки.

G2  средняя степень дифференцировки.

G3  низкая степень дифференцировки.

G4  недифференцированные опухоли.

R-классификация

Наличие или отсутствие резидуальных опухолей пос­ле лечения обозначается символом R:

Rх  недостаточно данных для определения резидуальной опухоли;

R0  резидуальная опухоль отсутствует;

R1  резидуальная опухоль определяется микро­скопически;

R2  резидуальная опухоль определяется макроско­пически.

Определение стадии рака молочной железы в зависимости от TNM преведено в таблице 2.

Таблица 2. Определение стадии РМЖ по классификации TNM

Стадия 0	T0	N0	M0
Стадия I	T1, T1mic	N0	M0
Стадия IIa	T0 T1, T1mic T2	N1 N1 N0	M0 M0 M0
Стадия IIb	T2 T3	N1 N0	M0 M0
Стадия IIIa	T0 T1, T1mic T2 T3	N2 N2 N2 N1, N2	M0 M0 M0 M0
Стадия IIIb	T4	Любая N	M0
Стадия IIIc	Любая Т	N3	M0
Стадия IV	Любая Т	Любая N	M1