II. Органосохраняющие операции

Радикальная резекция. Термин «радикальная резекция» применяют в отечественной медицине для обозначения органосохраняющих операций, при которых удаляют до ¹/₃ ткани железы или выполняют квадрантэктомию с сохранением ареолярного комплекса (рис. 37).

Рис. 37. Разметка линии разреза для радикальной резекции молочной железы.

Ткань молочной железы с опухолью (отступая от её краёв не менее чем на 3 см) удаляют в едином блоке с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами под­мышечной, подлопаточной и подключичной областей (рис. 38).

Рис. 38. Радикальная резекция. Этап удаления части железы с подлежащей фасцией большой грудной мышцы.

Объём удаляемой ткани определяют размеры опухоли, её гистологические характеристики и результаты интраоперационного исследования, подтверждающие отсутствие опухоли по краю резекции (рис. 39). Внешний вид пациентов после радикальной резекции молочной железы показан на рис. 40.

Рис. 39. Радикальная резекция. Этап выделения и удаления подключичной и подмышечной клетчатки.

Рис. 40. Внешний вид после радикальной резекции молочной железы.

При необходимости удаления более ¹/₃ железы и невозможности формирования эстетически адекватной груди большинство хирургов-онкологов считают целесообразным проводить мастэктомию с/без реконструкции железы, особенно при локализации опухоли в верхневнутреннем квадранте, где нарушение формы наиболее заметно.

При выполнении подобных операций важно соблюдать критерии отбора боль­ных:

1) I и II А стадии заболевания;

2) размер опухоли не более 3 см в наибольшем измерении;

3) медленный темп роста опухоли;

4) моноцентричный характер роста опухоли.

Органосохраняющие операции, как правило, дополняют лучевой терапией.

III. Реконструктивные операции при раке молочной железы

Реконструкция молочной железы может быть проведена как одновременно с радикальной операцией, так и спустя некоторое время после неё. Общеизвестные методики одномоментной и отсроченной реконструкции после радикальных мастэктомий заключаются в перемещении кожно-мышечного лос­кута (TRAM-лоскут) спины или передней брюшной стенки на прямых мышцах живота (рис. 41, 42, 43).

Рис. 41. Выделение TRAM-лоскута.

Рис. 42. Миопластика наружным лоскутом широчайшей мышцы спины. Выделение лоскута.

Рис.43. Миопластика наружным лоскутом широчайшей мышцы спины. Подшивание лоскута к малой грудной мышце.

Эстетический недостаток данных операций  наличие послеоперационного рубца по всему периметру вновь восстановленной железы и в донорской зоне, а также необходимость создания сосково-ареолярного комплекса и субмаммарной складки.

Реконструкция железы после кожесберегающей субтотальной или подкожной мастэктомии выглядит более эстетично (рис. 44).

Рис. 44. Разметка линии разрезов для субтотальной резекции ткани молочной железы.

При этом сохраняют кожу железы, сосково-ареолярный комплекс и субмаммарную складку, а возникающий дефект молочной железы восстанавливают перемещённым на сосудистой ножке аутотрансплантатом широчайшей мышцы спины или деэпителизированным абдо­минальным подкожно-мышечным лоскутом с эндопротезом (или без него).

Противопоказаниями для применения метода является:

1) подрастание опухоли к ареоле и соску;

2) раковая инфильтрация в клетчатке подмышечной области.

Пример методики выполнения пластического этапа. Подкожно выделяют широчайшую мышцу спины до паравертебральной линии и пересекают сухожильную часть в месте её прикрепления к плечевой кости. Затем через подкожный тоннель перемещают широчайшую мышцу спины на сосудисто-нервной ножке в ложе удалённой ткани молочной железы и формируют «сумку» для эндопротеза между большой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины путём сшивания этих мышц нерассасывающимися материалами. В подготовлен­ную мышечную «сумку» вводят силиконовый эндопротез, швы завязывают с последующим ушиванием кожного дефекта молочной железы (рис. 45).

Подкожная отсепаровка ткани молочной железы	Удаление фасции большой грудной мышцы
Край большой грудной мышцы поднят крючком	Вид раны после подкожного удаления паренхимы железы

Лоскут широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке	Укладка лоскута широчайшей мышцы спины
Этап ушивания раны	Вид после окончания реконструктивно-пластической операции
Вид сбоку после заживления раны	Вид спереди после заживления раны

Рис. 45. Различные этапы реконструктивно-пластической операции при раке молочной железы и внешний вид пациенток после операции.

Возможность выполнения реконструктивных операций и получение при этом хороших результатов способствует быстрому восстановлению психосоматического статуса больных.