2.Неиммунные

• Гиперфильтрация

ведущая к внутриклубочковой гипертонии, что приводит к порозности базальной мембраны (механическому и за счёт уменьшения отрицательного заряда). Это делает её проницаемой для белков, липидов и др. компонентов плазмы. Они могут попадать в мочу, вызывая протеинурию и пр., а попадая в мезангий, стимулируют его расширение, пролиферацию клеток и продукцию матрикса, что заканчивается склерозированием (ФСГС). Системная гипертония в отсутствии внутриклубочковой не приводит к поражению почек, т.к. афферентная артериола то же сужена. Спазм эфферентной артериолы, также как и прямое действие на структуры почечного фильтра вызывает АII  инг. АПФ! Альтернатива – антагонисты рецепторов АII (лозартан = козаар, вальсартан = диован и пр.).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПФР: определение КФ  нагрузка (белок, инфузия аминокислот, в т.ч. глицина, аргинина; допамина, глюкагона)  >10% - N, 5-10% - снижен, <5% - отсутствует.

• Метаболические нарушения Липиды: тг, хс, лпнп, апо в, апо е, нэжк

Мах выражены у больных с НС, но отмечаются и у больных без него, особенно при АГ. Липиды (особенно окисленные) откладываются в почках, вызывая пролиферацию мезангия и  выработки мезангиального матрикса, образуются внутриклубочковые пенистые клетки (клетки мезангия, моноциты, клетки эпителия канальцев), которые индуцируют склерозирование клубочка. Окисленные ЛПНП (ПОЛ) могут прямо повреждать его структуры. статины? Диета(ХС200-300 мг/сут,  ₃- (морская рыба) и ₆-полиненасыщенных жирных кислот (подсолнечное масло)). Эффект лучше при невоспалительных нефропатиях.

мочевая кислота

  глюкозы

  Са

• ИНФЕКЦИИ

очаговые (ведут к рецидивам ГН и амилоидоза)

восходящая инфекция МВП при ДГПЖ, простатитах, гинекологических заболеваниях

сепсис (например, при ИЭ)

• НАРУШЕНИЕ УРОДИНАМИКИ

• НАРУШЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ

 АД,  АД при шоках и коллапсах

Например, при пиелонефрите 1)инфекции; 2) нарушение уродинамики; 3)метаболические нарушения (Мочевая кислота); 4)АГ; 5)иммунные факторы (лекарственные)

СД 1)гормонально-метаболические нарушения ( глюкозы до N   риска протеинурии на 56%); 2)иммунные (АТ к БМ и канальцевым АГ; клеточная сенсибилизация - 60%); 3)гиперфильтрация; 4)мочевая инфекция (бессимптомная бактериурия  - 20-30 месяцев жизни); 5)АГ (N-ия АД   падения СКФ в 2-10 раз); 6)атеросклероз крупных и мелких сосудов; 7) Липидов; 8) мочевой кислоты

Подагра: 1)МКБ; 2)ТИН; 3)о. уремическая нефропатия с обструкцией канальцев; 4)иммунокомплексный ГН; 5)АГ; 6) Липидов; 7)пиелонефрит

Паранео- синдром: 1)иммунные нарушения; 2)метаболические нарушения (L-аспарагина,  Са, мочевой кислоты,  К); 3)амилоидоз; 4)уродинамические нарушения; 6)токсические и радиационные

1.  Образования конечных продуктов белкового обмена

(Малобелковая диета - не только симптоматическое, но патогенетическое лечение для сохранения остаточной функции почек и замедления прогрессирования ХПН:

•  гиперфильтрации и протеинурии

• Р- Са обмен   фосфатемия и фосфатурия  вторичного гиперпаратиреоза и его осложнений

• возможность реутилизации белка мочевины для синтеза неэссенциальных аминокислот с  азотемии

•  ацидоза

• улучшение липидного обмена с  ТГ, ХС в ЛПВП

поэтому рекомендуют начинать применять малобелковую диету уже при повышении креатинина в 2-3 раза, обычно - при креатинине >0,35 ммоль/л или в 2-3-4 раза)

*КФ - 50-60 мл в мин - полностью компенсированная стадия ХПН

КФ	Мочевина, ммоль/л	Креатинин, мкмоль/л	Белок, г/кг х сут	1,25-(ОН)2-Д3	ПТГ
>40 мл в мин	<16,7	< 0,2-0,35	0,8-1 (min 40 г. животного)	N	
10-40 мл. в мин.	16,7-20	0,35-0,53	0,5-0,6 (20-30 г.)		
<10 мл. в мин.	>20	>0,53	0,25-0,3 (весь животный)
N-85-125	<8,3	<0,13	1,5-2 г.

При протеинурии на каждые 6 г/сут = +1 яйцо (ИЛИ каждый 1 г белка в моче заменяют 0,5-1,5 г белка в пище)

При тяжёлой олиго/анурии применяется Безбелковая диета

/ \

А. без белка мяса Б. Совсем без белка

А. Белок мяса замещается картофелем или картофелем и яйцами, овощами, крупы (перловая, рисовая), иногда с добавлением аминокислот: мет. , гист. , тир., или их набора, чаще в виде кетоаналогов, к-рые более эффективно воздействуют на гиперфильтрацию, фосфорно-кальциевый обмен и гиперпаратиреоз (- кетостерил , кетоперлен, ультрамин, аминесс, АВ-витрум и др.), чтобы обеспечить набор незаменимых аминокислот, так уже при содержании белка < 0,5 г/кг развивается дефицит незаменимых аминокислот.

Одну из таких диет называется диетой Джованетти. В России - диеты НИИ питания АМН: 7Р - почти вегетарианская на 60 г белка/сут, 7б - смешанная на 40 г белка/сут, 7а - строгая малобелковая диета на 20 г белка/сут.

Из молочных продуктов лучше сметана , творог , мороженное

( молоко и рыба - не рекомендуются - слишком много Р)

2-ая задача - обеспечить калорийность (min 35 ккал/кг) = за счёт Ж и У

Ж - сливочное масло , сало

- растительное масло (больше 1/2 сут. потребности), - маргарин

У - Картофельное пюре  +

- Овощи, фрукты  с учётом К

- Сахар, зефир, пастила, кисель, мёд, картофель, леденцы, варенье

Б. Совсем безбелковая диета

- вообще исключаются продукты , содержащие белок , даётся специальный безбелковый хлеб (из куриного крахмала), печенье, кексы, искусственное саго. («Апротен» фирмы «Диетерба», Италия, «Сурвимед ренал» фирмы «Фрезениус», ФРГ - полуфабрикаты для выпечки)

Столь строгую диету используют только 2-3 нед. в период резкого ухудшения состояния .

Осложнения : -  m; - иммунодефициты с развитием бактериальной, вирусной, грибковой, оппортунистической инфекции

Противопоказания : 1)истощение, анорексия и рвота

2)тяжёлые инфекции

3)серьёзные хирургические вмешательства

4)высокая протеинурия, сохраняющаяся при соблюдении диеты

5)терминальная уремия, требующая ГД

Контроль :  симптомов уремической интоксикации и диспепсии

 Р

 мочевины и  мочевина/креатинин до 7-8

отсутствие  m,  альбуминов,  К⁺, НСО₃^-, рН = N;  л/ц

2. Са - Р - обмен

 Р и  Са (в т.ч. из-за  образования и действия вит. 1,25-(ОН)₂-D₃) вторичный гиперпаратиреоз ^  прогрессирование ХПН

  Са  кальцификация почечной паренхимы

 поражение костной ткани, в т.ч. ренальная остеодистрофия

 образование 24,25-(ОН)₂-D₃ вместо 1,25-(ОН)₂-D₃

1. Препараты Са ++ рег оs/ в/в.

карбонат Са - усваивается 40%

цитрат Са

хуже всего глюконат (9%) , лактат (13%)

миокальциум -1000 мг Са²⁺

кальций-сандоз-форте - 500 мг Са²⁺

2. Вит. Д - рокальтрол - 0,25-0,5-1 мкг/сут

(3). субтотальная паратиреоидэктомия

4.Р -

• - низкобелковая диета даже при гемодиализе* (например, 6 дней в неделю на 7-й - сеанс гемодиализа и более расширенная диета)

• -рыбы , молока , бобовых , грибов , краснокочанной капусты, орехов.

• начиная с КФ< 30 мл в'- антациды: Al (интоксикация Al - деменция, остеомаляция, миопатия, полинейропатия, микросфероцитарная анемия) (осторожно при гемодиализе)

Mg ( диарея, головная боль, алкалоз)

Са (карбонат Са в высоких дозах)  если Са²⁺ в крови низкий, то даже хорошо, если N/ - опасность гиперкальцемии, особенно + 1,25-(ОН)₂-D₃)

НОВЫЕ: цитрат Са и Nа, ацетат Са, альгинат Са, кетоаналоги незаменимых АК (см )

РЕНАГЕЛЬ!

• - низкокальциевые диализные растворы

• Гемо- и биофильтрация

*Обычно белок увеличивают до нормы 1-1,2 г/кг и даже до 1,4 г/кг, иначе может развиться синдром malnutrition, характеризующийся дефицитом белка и незаменимых аминокислот (неуклонное снижение «сухой массы»),  альбуминов, оппортунистические инфекции из-за иммунодефицита). Но это приводит к  Р, что требует назначения связывающих их препаратов (альмагель, СаСО₃), обладающих побочными эффектами (энцефалопатия,  Са)

-КФ - 10-30 мл в' : малобелковая диета, кетоаналоги АК, малые дозы витамина Д₃ (0,25 мкг/сут), малые дозы СаСО₃ (0,5-1 г/сут)

< 5 мл в ', при ГД - СаСО₃ в высоких дозах (до 10-20 г/сут), Al-содержащие антациды не рекомендовано использовать вообще, витамин Д₃ в средних дозах (0,5-1 мкг/сут) или сверхвысоких (терапевтическая паратиреоидэктомия), что может привести к  Са. Это осложнение может предупредить использованием низкокальциевых диализных растворов и отказом на период такой терапии от СаСО₃ или использование фосфорсвязывающих антацидов с меньшим содержанием Са (ацетата Са - по Р 5 г = 7 г СаСО₃, зато концентрация Са в 2 раза меньше). Использование гемо- и биофильтрации позволяет удалять несколько больше Р./ - низкобелковая диета даже при гемодиализе с приёмом кетоаналогов