Применение

ГКС применяются в клинической практике более 40 лет. Хотя за этот период и появился целый ряд новых средств, обладающих иммуномодулирующей активностью (прежде всего цитостатики и циклоспорин), но, тем не менее, глюкокортикоиды не утратили своего значения в иммуно-фармакологии и остаются важным (или основным) компонентом схем иммунодепрессивной терапии. Особенностью действия глюкокортикоидов является сочетание иммунодепрессивного и выраженного противовоспалительного эффекта. Последний во многом определяет результаты лечения препаратами этой группы. Несмотря на высокую эффективность глюкокортикоидов при иммуновоспалительных заболеваниях, эти препараты весьма далеки от идеала. Оценивая в целом глюкокортикоидную терапию у больных диффузными заболеваниями соединительной ткани, Е.М.Тареев писал "... стероидная терапия трудна, сложна и опасна. Она не противодействует при коллагенозах какому-либо основному патогенетическому и, конечно, этиологическому механизму. Гораздо легче начать стероидную терапию, чем прекратить ее, выйти из нее, тем более, при лечении больших коллагенозов. Отметим также большое число осложнений и нередко возникающую зависимость больного от определенной дозы гормона..." В этом высказывании по сути дела перечислены все основные недостатки глюкокортикоидов: паллиативный эффект (за исключением надпочечниковой недостаточности), высокий риск побочных реакций (иногда сопоставимых по тяжести с основным заболеванием), развитие гормонозависимости, невозможность быстрой отмены.

Но все же главным недостатком препаратов этой группы являются побочные эффекты, что заставляет в первую очередь искать пути улучшения переносимости глюкокортикоидов. Можно выделить несколько направлений научного поиска: разработка новых препаратов, изменение схем терапии, местное применение глюкокортикоидов, пульс-терапия сверхвысокими дозами препаратов. Очень важным представляется рациональное применение глюкококортикоидов: выбор адекватной дозы и схемы её назначения, строгие показания к назначению ГКС, определение возможной продолжительности действия и скорости их отмены.

1.Конвекциональное (традиционное) лечение 3 р/д

2.Циркадианное лечение – 10-15-30-40 мг преднизолона в сутки: вся доза в ранние утренние или даже ночные часы (5 мг в 2 ч. ночи  15-17,5 мг, принятых днём)

3. Альтернирующее лечение: двойная доза через день. Достигается:

уменьшение подавления функции надпочечников

ожирения, матронизма, АГ

const - язвы

нарушения минерального обмена

нарушения углеводного обмена

Применяются только препараты средней продолжительности действия

4. Интермиттирующее лечение:

3 дня ГКС - 4 дня перерыв - не принесло ощутимой пользы.

5."Стресс" (эмоциональный, инфекция, травма и пр.)  увеличение дозы вдвое (в т.ч. первые 1\2-1 г после отмены)

6.Отмена - от 1/2 табл. /3 дня до 1/4 табл./мес. Чем ниже применяемая доза, тем осторожнее следует ее снижать.

7.Экстренная терапия

Не токсичны даже в сверхвысоких дозах (даже 30 мг/кг!)

Применяться должны большие дозы (эффект прямо пропорционален доза).

Продолжительность 3-4-5 дн. (с 7-го дня - угнетение функции надпоч.)

Глюкокортикоиды быстро и практически полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте, поэтому нет смысла вводить их внутривенно или внутримышечно, когда возможна пероральная терапия (в данном случае имеются в виду сопоставимые дозы; 5 мг преднизолона внутрь соответствуют примерно 15 мг парентерально).

8.Пульс-терапия

В последние годы в ревматологии получила распространение пульс-терапия сверхвысокими дозами глюкокортикоидов. С этой целью обычно применяют метилпреднизолон (солю-медрол), который вводят внутривенно по 1 г/сут на протяжении З дней. Курсы пульс-терапии повторяют 1 раз в месяц (программная пульс-терапия). Первоначально этот метод использовали для купирования кризов отторжения пересаженных органов. В настоящее время его применяют для лечения тяжелых форм нефрита, системной красной волчанки, ревматоидного артрита, дерматомиозита/полимиозита, системных васкулитах, синдроме Шегрена, хотя его применение не ограничивается кругом ревматических заболеваний. Пульс-терапия не заменяет пероральный прием глюкокортикоидов, но позволяет назначить их в меньших дозах и быстрее довести дозу до поддерживающей, а соответственно предупредить развитие осложнений. Пульс-терапия метилпреднизолоном достаточно хорошо переносится. Основными побочными эффектами являются тахикардия, артралгии, миалгии, гиперемия лица, реже повышение или понижение АД. Иногда параллельно применяют пульс-терапию циклофосфаном и методы экстракорпоральной терапии (плазмаферез, гемосорбция).