Показания к госпитализации

Больные менингококковой инфекцией, дифтерией и вирусным гепатитом подлежат обязательной госпитализации. При других инфекциях существуют показания для госпитализации:

• клинические показания (тяжелые и осложненные формы, наличие фоновых заболеваний);

• эпидемиологические показания (дети из закрытых детских учреждений, проживающие в общежитиях);

• социальные показания (из семей, где не могут обеспечить надлежащий уход и лечение, а также изоляцию больного).

Обязательной госпитализации подлежат все заболевшие в возрасте первых трех месяцев жизни, в возрасте до 1 года госпитализация желательна.

Таблица 8.1

Сроки изоляции и карантина при детских инфекциях

Заболевание	Срок изоляции больного	Карантин в очаге
Корь	5 дней с момента высыпания (при осложнениях – 10 дней)	21 день со дня изоляции, 17 дней при проведении активной иммунизации
Краснуха	5 дней с момента высыпания	не накладывается
Ветряная оспа	5 дней с момента последних свежих высыпаний	с 11 по 21 день
Эпидемический паротит	9 дней от начала заболевания (при осложнениях – 21 день)	с 11 по 21 день
Скарлатина	дошкольники и учащиеся 1 и 2 класса – 22 дня старшие дети – 10 дней	17 дней
Дифтерия	до получения двух отрицательных бактериологических анализов после излечения	7 дней
Менингококковая инфекция	до получения отрицательного бактериологического анализа после излечения	10 дней
Коклюш	25 дней при наличии бактериологического исследования и 31 день при его отсутствии	14 дней
Кишечные инфекции	до получения отрицательного бактериологического анализа	7 дней
Вирусный гепатит А	клиническое выздоровление (не ранее 28 дней)	35 дней

Правила ведения больных орз в условиях детской поликлиники

Острые респираторные заболевания являются самыми распространенными заболеваниями детского возраста. Основная нагрузка по лечению больных ОРЗ приходится на участковых педиатров. При встрече с больным ОРЗ врач должен определить показания к госпитализации, которые совпадают с показаниями при прочих инфекционных заболеваниях.

Схема наблюдения больных детей ОРЗ зависит от индивидуальных особенностей в каждом конкретном случае. Однако при большинстве легких и среднетяжелых форм ОРЗ участковый педиатр может пригласить родителей с ребенком на прием через 4-6 дней, когда пройдет острый период заболевания и фаза заразительности. При сохранении лихорадки и катаральных симптомов врач посещает ребенка в эти сроки на дому. Исключение составляют больные острым тонзиллитом (ангиной), которых необходимо посещать активно первые 3 дня заболевания ежедневно. Если ребенку показана госпитализация, но родители отказываются, необходимо взять расписку от родителей и наблюдать этих детей на дому ежедневно до стабилизации состояния.

Выписка в детские учреждения осуществляется по клиническому выздоровлению, но не ранее 7 дня от начала заболевания.

Диспансеризация неосложненных форм не проводится. При поражении нервной системы – наблюдение неврологом не менее 2 лет.

Мероприятия в очаге. Дезинфекция не проводится, достаточно проветривания и влажной уборки. В семейном очаге контактным рекомендуется носить марлевые повязки. В детских коллективах закрытого типа (детские дома, дома ребенка, школы-интернаты) проводится относительное разобщение контактных групп с другими группами на 7 дней со дня контакта.

Режим

Одежда больного ребенка должна быть легкой, ноги держать в тепле (можно надеть теплые носки). Щадящий режим назначается только на время лихорадки, затем ограничивать физическую активность не рекомендуется. После нормализации температуры и улучшения общего состояния разрешаются прогулки на свежем воздухе.

Диета

Обильное теплое питье (чай с лимоном, малиновым вареньем; настои малины, липового цвета, ромашки, шиповника; минеральная вода). При заболевании аппетит обычно снижен, поэтому в течение 1-3 дней не следует заставлять ребенка принимать пищу против его желания. Детям до 1 года при необходимости можно уменьшить объем и увеличить частоту кормлений (на 1-2 кормления в сутки). Из витаминных препаратов доказанным эффектом в острый период обладает витамин С (по 50-100 мг 3 р/д).

Тактика и неотложная помощь при гипертермии

Общеизвестно, что лихорадка является защитной реакцией организма, способствует элиминации возбудителя. С другой стороны, повышение температуры тела может сопровождаться осложнениями: фебрильными судорогами, отеком мозга. Выделяется группа риска по развитию осложнений лихорадочной реакции:

• возраст до 2 месяцев;

• фебрильные судороги в анамнезе;

• заболевания ЦНС;

• хроническая патология сердечно-сосудистой системы;

• наследственные метаболические заболевания.

Детей из группы риска желательно госпитализировать.

Существуют три фазы течения лихорадочной реакции: фаза подъема температуры, фаза стабилизации и фаза снижения температуры. Лечение в разные фазы различается принципиально.

Фаза подъёма температуры характеризуется спазмом периферических сосудов – так называемая «бледная лихорадка». Больному холодно, его знобит, кожа бледная, конечности холодные, мраморные. В эту фазу организм повышает температуру за счет уменьшения теплоотдачи.

В данную фазу показано введение жаропонижающих средств: парацетамол 10 мг/кг внутрь или в свечах:

• исходно здоровым детям при температуре выше 38,5°С;

• детям из группы риска при температуре выше 38,0°С.

Физические методы охлаждения в фазу «бледной» лихорадки не используются (можно лишь лёд к голове).

Гипертермический синдром. При тяжелых инфекциях или у детей из группы риска может возникать гипертермический синдром. Он выглядит как «бледная лихорадка», но проявления более выражены: резкая бледность кожи, акроцианоз, озноб; присоединяются симптомы поражения ЦНС: помрачение сознания, судорожная готовность и судороги; а также выраженная тахикардия со слабым наполнением пульса. Выраженный спазм периферических сосудов приводит к микроциркуляторным нарушениям, гипоксии органов и тканей и неадекватному снижению теплоотдачи. Температура резко повышается выше 39,5ºС, нет эффекта от парацетамола. Именно в этом случае терапия должна быть неотложной. Вводится литическая смесь с антигистаминными препаратами и вазодилятаторами:

• Метамизол натрия 50 % раствор: до 1 года – 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни;

• Дифенгидрамин 1% раствор (димедрол): до 1 года – 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни; или Прометазин (пипольфен), 2,5 % раствор: до 1 года – 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1-0,15 мл/год жизни.

• Папаверина гидрохлорид 2% - до 1 года – 0,01 мл/кг; 0,1 мл/год жизни.

Применяются методы охлаждения: лед к голове, на область крупных артерий, с осторожностью сифонная клизма с холодной водой.

Детей с гипертермическим синдромом необходимо госпитализировать. Транспортировка возможна лишь после получения эффекта от литической смеси: расширения периферических сосудов, снижения температуры.

Фаза стабилизации и снижения температуры характеризуется расширением периферических сосудов – так называемая «розовая лихорадка». Больному жарко, он раскрывается, кожа гиперемирована, конечности горячие может происходить пототделение. Это прогностически благоприятное состояние, в фазу «розовой» лихорадки улучшается самочувствие ребенка, не бывает осложнений. На этом этапе происходит усиленная теплоотдача, поэтому чаще всего достаточно ребенка раздеть, обеспечив поступление свежего воздуха; возможно применение физических методов охлаждения: обтереть водой комнатной температуры. Введение жаропонижающих (препараты на основе парацетамола 10 мг/кг внутрь или в свечах) показано лишь при высокой температуре исходно здоровым детям при температуре выше 38,5°С, детям из группы риска при температуре выше 38,0°С.

Тактика и неотложная помощь при фебрильных судорогах

Однократные и кратковременные фебрильные судороги не требуют противосудорожной терапии. Однако необходимо ввести литическую смесь (если повышена температура) и, после купирования судорог, направить ребенка на госпитализацию силами реанимационной бригады.

Этиотропное лечение

Известно, что 95 % ОРЗ у детей имеют вирусную этиологию.

Противовирусные средства:

Препараты этой группы применяются при гриппе и более тяжелых формах ОРВИ в первые 24-48 часов от начала болезни.

Озельтамивир (Тамифлю) при гриппе А и В: внутрь у детей старше 1 года 2-4 мг/кг/сут 5 дней. На другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, не действует.

Занамивир (Реленца) при гриппе А и В: в аэрозоле, начиная с 5 лет – по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день в течение 5 дней.

В крайне тяжелых случаях гриппа оправдано введение в/в иммуноглобулина, который содержит антитела к вирусам гриппа. При гриппе и ОРВИ также применяют:

Ремантадин внутрь для лечения, в основном, гриппа А (в последние годы теряет эффективность из-за устойчивости вирусов). Его дозы: 1,5 мг/кг/сут (дети 3-7 лет), 100 мг/сут (дети 7-10 лет), 150 мг/сут (>10 лет). При применении в форме сиропа Альгирема внутрь: дети 1-3 лет 10 мл, 3-7 лет – 15 мл: 1-й день 3 раза, 2-3-й дни – 2 раза, 4-й – 1 раз в день (римантадина не более 5 мг/кг/сут).

Арбидол внутрь: 2-6 лет – 0,05, 6-12 лет – 0,1, > 12 лет – 0,2 г 4 раза в день 3-5 дней.

Тилорон (Амиксин) внутрь: 60 мг/сут в 1,2,4 и 6-й дни лечения – дети старше 7 лет.

Интерферон α-2b – капли в нос (Альфарон, Гриппферон) – дети 0-1 г. – 1 капля 5 раз в день, 1-3 г. – 2 капли 3-4 раза, 3-14 лет – 2 капли 4-5 раз в день 5 дней.

Интерферон α-2b в свечах – Виферон – 150000 МЕ 2 раза в сутки 5 дней.

Интерферон α-2b в виде мази Виферон – 1 г/сут (40000 Ед/сут) на 3 апликации на слизистую носа 5 дней.

Интерферон-γ (Ингарон > 7 лет) по 2 капли в нос 3-5 раз в день 5-7 дней.

Индукторы интерферона при очень тяжелых ОРВИ вводят в/м или в/в 2 дня, затем через день; курс – 5 инъекций (Циклоферон 4-6 лет – 0,15, 7-12 лет – 0,3, > 12 лет – 0,45, Неовир в дозе 6 мг/кг/сут – макс. 250 мг).

Превентивная терапия контактных лиц и во время эпидемической вспышки. Данная тактика используется, в основном, в отношении гриппа:

Озельтамивир внутрь: 1-2 мг/кг/сут не позднее 36 часов после контакта в течение 7 дней; во время эпидемии гриппа – ежедневно до 6 недель.

Ремантадин, Альгирем, Арбидол: лечебные дозы 1 раз в день 10-15 дней

Тилорон (>7 лет): 60 мг/сут 1 раз в неделю 6 недель

Альфарон, Гриппферон: по 2 капли в нос 1 раз в день 10 дней

Ингарон (> 7 лет): 2 капли в нос через день.

Профилактика повторных ОРВИ. Эффективны закаливание, удлинение прогулок, мытье рук и ношение масок в семьях с ОРВИ, в эпидемический сезон – ограничение контактов. У часто болеющих детей эффективны бактериальные лизаты (ИРС-19, Рибомунил и др.), использование иммуностимулятора пидотимода (Имунорикс), улучшающего также работу цилиарного аппарата эпителия дыхательных путей.

Антибактериальные средства

Показания к назначению антибиотиков – бактериальная этиология ОРЗ:

1. Бактериальный ринит.

2. Острый средний отит, синусит.

3. Острый тонзиллит (ангина).

4. Острая пневмония.

5. ОРЗ при наличии:

• гнойной мокроты;

• лихорадки более 38°С более 3 дней;

• выраженной интоксикации.

6. ОРЗ на фоне ВПР легких, мочевыводящих путей, пороков сердца.

7. ОРЗ на фоне хронической патологии ЛОР-органов.

Таблица 8.2

Антибактериальная терапия при остром отите и синусите

Форма	Возбудитель	Стартовый препарат	Замена при неэффективности
Отит средний, негнойный синусит – у ранее не леченого ребенка	S.pneumonia, H.influenzae БГСА	Внутрь амоксициллин, азитромицин (в т.ч. при аллергии к пенициллинам)	Амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим, цефтриаксон
Отит, синусит – у леченых ранее детей	S.aureus, H.influenzae M.catarrhalis	Внутрь амоксициллин/клавуланат, цефуроксим-аксетил, в/в цефтриаксон	По чувствительности флоры
Синусит гнойный	S.aureus, S.pneumoniae БГСА	В/в оксациллин или цефазолин + аминогликозид, в/в амоксициллин/ клавуланат	Цефтриаксон или ванкомицин

Таблица 8.3

Антибактериальное лечение стрептококкового тонзиллита

Антибиотик	Режим дозирования	Курс
Феноксиметилпенициллин (Оспен)	Вес менее 25 кг – 500 мг/сут, более 25 кг – 1 г/сут в 2 приема	10 дней
Бензатина бензилпенициллина	В/м: вес до 25 кг–600000ЕД, более 25 кг – 1200000 ЕД	Однократно
Цефалексин	45 мг/кг/сут в 3 приема	10 дней
Цефуроксим аксектил	30 мг/кг/сут в 2 приема	5 дней
Эритромицин	40 мг/кг/сут в 3 приема	10 дней
Азитромицин	12 мг/кг/сут в 1 прием	5 дней
Кларитромицин	15 мг/кг/сут в 2 приема	10 дней
Рокситромицин	5 мг/кг/сут в 2 приема	10 дней
Джозамицин	50 мг/кг/сут в 2-3 приема	10 дней
Мидекамицин	50 мг/кг/сут в 2 приема	10 дней
Спирамицин	3000000 ЕД/сут в 2 приема	10 дней
Клиндамицин	20 мг/кг/сут в 3 приема	10 дней

Таблица 8.4

Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии

Возраст, форма	Этиология	Стартовый препарат	Альтернативный
1-6 мес., типичная (фебрильная, с инфильтративной тенью)	Стафилококк, Е.coli, др. энтеробактерии; пневмококк и H. influenzae типа b	Внутрь, в/в: амоксициллин/ клавуланат В/в, в/м: цефалоспорин 2-3 поколения; оксациллин или цефазолин + аминогликозид	В/в, в/м: ванкомицин, карбапенем
1-6мес., атипичная (афебрильная, диффузная)	Chl.trachomatis, реже Pneumocystis jiroveci	Внутрь: макролид	Внутрь: котримоксазол
6 мес.-15 лет, типичная неосложненная (гомогенная)	Пневмококк (+ H. influenzae бескапсульный, у детей до 5 лет также типа b)	Внутрь: амоксициллин, Оспен амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим-аксетил, макролид (при непереносимости лактамов)	В/в, в/м: линкомицин, цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон
6-15 лет, атипичная (негомогенная)	M.pneumoniae, Chl.pneumoniae	Внутрь: азитромицин, макролид	Доксициклин (> 8 лет)
6 мес.-15 лет, осложненная плевритом или деструкцией	Пневмококк, H.influenzae типа b до 5 лет), редко стрептококк	В/в, в/м: пенициллин, ампициллин, цефазолин. До 5 лет: цефуроксим, амоксициллин/ клавуланат	В/в, в/м: цефтриаксон

Таблица 8.5

Оральные формы антибиотиков.

Группа	Препарат	Способ применения
природный пенициллин	феноксиметилпенициллин (Оспен, V-пенициллин)	Суточная доза: до 10 лет 50-100 тыс. ЕД/кг/сут (в 1 мг-1600 ЕД) старше 10 лет 3 млн ЕД/сут Кратность приема: 4-6 р/сут Курс: 5-10 дней
"защищенный" полусинтетический пенициллин	амоксициллин + клавулоновая кислота (Амоксиклав)	Суточная доза (по амоксициллину) до 2 лет 20 мг/кг/сут 2-5 лет 375 мг/сут 5-10 лет 750 мг/сут ст 10 лет 750-1000 мг/сут Кратность приема: 3 р/сут Курс: 5-14 дней
цефалоспорины 2 поколения	цефуроксим аксетил (зиннат)	Суточная доза: до 2 лет 250 мг/сут ст 2 лет 500 мг/сут Кратность приема: 2 р/сут Курс: 7 дней
	цефаклор (цеклор)	Суточная доза: 20-40 мг/кг/сут Кратность приема: 2 р/сут Курс: 7 дней
макролиды	мидекамицин (макропен) эритромицин	Суточная доза: 30-50 мг/кг/сут Кратность приема: 4 р/сут Курс: 5-14 дней
	кларитромицин (клацид)	Суточная доза: 7,5 мг/кг/сут Кратность приема: 2 р/сут Курс: 7-10 дней
	спирамицин (ровамицин)	Суточная доза: 1,5 млн ЕД /10 кг/сут Кратность приема: 2-4 р/сут Курс: 5-14 дней
	азитромицин (сумамед)	Суточная доза (масса тела > 10 кг): 10 мг/кг Кратность приема: 1 р/сут Курс: 3 дня
фюзафюнжин	фюзафюнжин (биопарокс)	Старше 3 лет по 4 ингаляции 4 р/сут Курс 5-10 дней

Показания к применению альтернативного антибиотика:

1. Аллергические реакции на бета-лактамные антибиотики.

2. Отсутствие эффекта от антибиотика выбора в течение 48 часов.

Кроме системных антибиотиков существует антибактериальный препарат для местного применения: фузофунжин (биопарокс). Его рекомендуется применять как для лечения, так и для профилактики бактериальных осложнений ОРВИ при наличии хронической патологии ЛОР-органов.