1.1.5. Анамнез хвороби

Вважає себе хворим з ______ (вказати дату – число, місяць, рік), коли вперше (раптово або поступово) після (вказати причину: фізичне навантаження, розумова й емоційна перенапруга, психотравма, черепно-мозкова травма, порушення дієти, зловживання алкоголем, переохолодження, перенесені інфекції, операції і т.п. або без видимої причини) з'явилися (вказати перші симптоми захворювання з можливою деталізацією).

Звертання до лікаря:

а) хворий до лікаря не звертався (вказати причину: вважав, що симптоми незначні і пройдуть самостійно, або його стан був украй важким і він не міг самостійно звернутися до лікаря);

б) займався самолікуванням (вказати чим, що приймав, ефективність лікування);

в) уперше звернувся до лікаря (дата). Обстежений (амбулаторно, у стаціонарі), результати (вказати результати основних досліджень: аналізу крові, сечі, шлункового соку, електрокардіограми, рентгену та ін. або не пам'ятає), поставлений діагноз (діагноз вперше або діагноз не пам'ятає).

Хворому проведене лікування (амбулаторно, у стаціонарі: у якому відділенні, терміни, чим, ефективність, не пам'ятає).

У результаті проведеного лікування стан хворого:

а) покращився (у чому проявилося?),

б) без істотної динаміки,

в) погіршився (у чому проявилося?).

Далі описати динаміку захворювання з указівкою його основних етапів розвитку, доповнень і змін у діагнозі з указівкою дат:

а) до ______ року почував себе задовільно. До лікаря не звертався.

б) протягом (10-15 років, з _____по _____г.) хворий неодноразово (періодично, щорічно, вказати сезонність, 1-2 рази в рік) знаходився на стаціонарному (амбулаторному) лікуванні з приводу загострення (вказати захворювання).

У ______ році з'явилися (вказати нові симптоми з можливою деталізацією і їхнє відображення в діагнозі у вигляді доповнення або зміни основного діагнозу, ускладнень).

Для хворого з хронічним перебігом захворювання вказати дотримання (порушення) дієти, санаторно-курортне лікування (дата, де, ефективність).

Для захворювань, що супроводжуються підвищенням АТ, вказати:

– цифри підвищеного АТ, виявленого вперше,

– цифри АТ після лікування,

– "максимальні" цифри АТ,

– наявність гіпертонічних кризів (дата, цифри, перебіг, чим припинялось),

– які препарати приймалися (доза, тривалість, ефективність).

Обґрунтування госпіталізації.

Останнє погіршення наступило (дата, причина), симптоми прояву (посилення колишніх, поява нових симптомів). Звернувся до лікаря (у поліклініку, МСЧ, викликав "швидку допомогу" та ін.)

Обстеження (результати), проведене лікування (чим, ефективність).

Направлений (доставлений МШД) у стаціонар з попереднім діагнозом: __________________________________________________

Ціль госпіталізації: лікування, уточнення діагнозу, протирецидивне лікування, обстеження, встановлення або підтвердження групи інвалідності.