МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЕТАЛОННА МОДЕЛЬ

ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

Розпит, об'єктивне дослідження

і синдромальна діагностика

Навчальний посібник

для студентів медичних вузів і лікарів-інтернів

Затверджено

Центральним методичним кабінетом

з вищої медичної освіти

МОЗ України

Харків ХДМУ 2001

УДК 616-085

Еталонна модель історії хвороби. Розпит, об'єктивне дослід-ження і синдромальна діагностика: Навч. посібник для студентів мед. вузів і лікарів-інтернів. / О.М. Ковальова, доктор медичних наук, професор, дійсний член Європейського товариства кардіологів, завідуюча кафедрою ПВХ №1 ХДМУ; Н.А. Сафаргаліна-Корнілова Н.А., кандидат медичних наук, доцент кафедри ПВХ №1 ХДМУ; Н.І. Питецька, кандидат медичних наук, асистент кафедри ПВХ №1 ХДМУ – Харків: ХДМУ, 2001. – 96 с.

У даному навчальному посібнику викладена схема історії хвороби, яка основана на результатах суб'єктивних, фізікальних і додаткових методів дослідження хворого. Представлено еталони норми і варіанти патологічних станів у клініці внутрішніх хвороб. Запропоновано методику аналізу симптомів і обґрунтування синдромального діагнозу.

Р е ц е н з е н т и:

В.З. Нетяженко, завідуючий кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб №1 Національного медичного університету, доктор медичних наук, професор.

М.А. Власенко, завідуючий кафедрою терапії та нефрології ХМАПО, доктор медичних наук.

 Харківський державний

медичний університет, 2001

ЗМІСТ

ЧАСТИНА 1 Схема історії хвороби...…………......……………4

1.1 Суб'єктивне дослідження хворого (розпит)..….4

1.1.1 Паспортна частина...……………….....…..…4

1.1.2 Скарги...………………………………….…..4

1.1.3 Розпит щодо загального самопочуття...……5

1.1.4 Розпит по органам та системам...…….….…6

1.1.5 Анамнез хвороби...…………………….…..20

1.1.6 Анамнез життя...…………………….…..…21

1.2 Об'єктивне дослідження хворого...……....…...25

1.2.1 Загальний огляд...…………………..….......25

1.2.2 Система органів дихання…..……….…......33

1.2.3 Серцево-судинна система...………….........39

1.2.4 Система органів травлення...…….…..……47

1.2.5 Сечовивідна система...………………….....55

1.3 Обґрунтування синдромів і формулювання

попереднього діагнозу...………………….…...57

1.4 План додаткового дослідження хворого.….....57

1.4.1 Перелік обов'язкових досліджень

незалежно від захворювання...………...…57

1.4.2 Перелік обов'язкових досліджень при

захворюванні окремих систем організму..57

1.5 Аналіз результатів додаткових досліджень….59

1.6 Формулювання клінічного діагнозу………….59

ЧАСТИНА 2 Перелік основних синдромів у клініці

внутрішніх хвороб............…...………………....61

ЧАСТИНА 3 Нормальні величини основних клінічних і

біохімічних показників……………..……......…65

ЧАСТИНА 4 Термінологічний довідник.....……….………….69

Додаток 1 Титульна сторінка учбової історії хвороби ...……..95

Література.........................................................……………….....96

Частина 1

СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

1.1 Суб'єктивне дослідження хворого (розпит)

1.1.1 Паспортна частина

Прізвище _________________________________________________

Ім'я ______________________________________________________

По батькові________________________________________________

Вік, рік народження: ______ років, (19_____р.)

Місце проживання: обл. __________ місто. _________, село __________

вул. (пров., пр.) __________, будинок _____, кв. _____

телефон: дом. _______________ роб. _______________

Місце роботи: _________________________________________________

(де, ким, не працює; пенсіонер, інвалід ВВВ, учасник

ВВВ, інвалід I, II, III групи, домогосподарка)

Дата надходження в стаціонар ________, ___________, _________,

число місяць рік

Ким направлений: __________________________________________

(дільничним лікарем, в ургентному порядку, звернувся сам)

Доставлений: __________________________________________________

(самостійно, бригадою МШД, попутним транспортом)

1.1.2 Скарги хворого Головні і другорядні скарги

Головні скарги: 1. _______________________________________

(перелічити) 2.________________________________________

3.________________________________________

Другорядні скарги: 1._______________________________________

(перелічити) 2._______________________________________

3._______________________________________

Деталізація скарг:

1.Головні: ________________________________________________

2.Другорядні: _____________________________________________

1.1.3. Розпит щодо загального самопочуття

Загальна слабкість: заперечує, відзначає

а) час появи: ранком, у першій половині дня, у другій половині дня, увечері, протягом дня

б) тривалість: останні ____ дні, тижні, місяці; вказати не може.

Стомлюваність: заперечує, відзначає

а) причини: при звичайній роботі, при понаднормовій роботі, при роботі в нічну зміну

б) час появи: у першій половині дня, у другій половині дня, увечері, протягом дня

в) тривалість: протягом_____днів, тижнів, місяців, вказати не може

Підвищення температури: заперечує, відзначає до ____С, вказати не може

а) час появи: ранком, увечері, уночі, протягом дня

б) тривалість: протягом_____ днів, тижнів, місяців, вказати не може

в) супроводжується: пітливістю, проливний потом, ознобом, маренням, втратою свідомості, нудотою, головним болем, запамороченням, вказати не може

Сверблячка шкіри: заперечує, відзначає

а) причини: уживання продуктів (яких), застосування лікарських препаратів (яких), укуси комах (яких), застосування побутової хімії (якої), контакт із раніше встановленим алергеном (яким), вказати не може

б) локалізація і поширення: місцева (де), дифузійна

в) час появи (посилення): ранком, удень, увечері, уночі, протягом дня, вказати не може

г) періодичність: постійна, періодична

д.) частота і тривалість: протягом ____годин, днів, місяців, вказати не може

е) припиняється: препаратами (якими, доза), місцево – мазями (якими), іншими заходами (якими), не припиняється, вказати не може

Висипання на шкірі: заперечує, відзначає

а) вид висипання: сип – у вигляді цяток, дрібна, середня, велика, різної величини

б) характер: одиночний, зливний, локальний (де), генералізований

в) колір шкіри: блідий, червонуватий, звичайний

г) причини: вживання раніше відомих харчових алергенів (яких), застосування лікарських препаратів (яких, доза), контакт із побутовою і промисловою хімією (якою), укуси комах (яких), контакт із тваринами (дикими, домашніми), контакт із хворою людиною, переохолодження, травми, вказати не може

д) динаміка: збільшуються, зменшуються, зникають, без динаміки

е) зменшуються, зникають при використанні: лікарських препаратів (яких, доза), інших мір (яких)

Пітливість: заперечує, відзначає

а) періодичність: постійна, періодична

б) поширеність: локальна (де), дифузна

в) час появи: ранком, увечері, уночі, протягом дня

г) причини: хвилювання, фізичні навантаження, застосування лікарських препаратів (яких), інші (які), вказати не може

Зміна ваги: заперечує, відзначає

а) збільшення на ______ кг, зменшення на _______ кг

б) за який час: _______днів, тижнів, місяців, років

в) причини: обмеження прийому їжі (якої), надлишковий прийом їжі (якої), фізичні та/чи емоційні навантаження, малорухомий спосіб життя, прийом лікарських препаратів (яких), вказати не може