1.6. Формулювання клінічного діагнозу

1. Використовувати дані, на підставі яких був сформульований попередній діагноз.

2. Використовувати дані результатів додаткових методів дослідження.

3. Сформулювати остаточний діагноз:

а) основний;

б) ускладнення;

в) супутня патологія.

 ПРИКЛАД

На підставі:

скарг на інтенсивні болі в епігастральній ділянці праворуч від серединної лінії живота, що виникають через 1,5-2 години після прийому їжі, нерідко болі «голодні» і нічні; печію, відрижку кислим; салівацію;

анамнезу захворювання – виразкова хвороба з 1995 року, загострення захворювання в осінньо-весняний період (1997р., 1998р.);

анамнезу життя – порушення ритму харчування, перевага в харчовому раціоні гострої і смаженої їжі, часті негативні емоції, фізичні навантаження;

загального огляду – хворий зниженого харчування, визначається перкуторна і пальпаторна болісність у пілородуоденальній ділянці;

результатів додаткових методів обстеження:

а) лабораторних: пірамідонова проба слабо позитивна, дослідження шлункового вмісту – підвищена секреторна функція шлунка, висока кислотність базальної і стимулюючої секреції, висока дебіт/година вільної і загальної соляної кислоти;

б) інструментальних: рентгеноскопія шлунково-кишкового тракту – «ніша» в ділянці цибулини дванадцятипалої кишки і конвергенція складок у напрямку до ніші;

в) фіброгастродуоденоскопії: виразковий дефект в ділянці цибулини дванадцятипалої кишки, дно виразки містить некротичні маси, вкрито фібрином

поставлено діагноз:

основний – виразкова хвороба, активна фаза, з болісним і диспеп-тичним синдромом, з підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунка, перебіг середньої тяжкості. Виразка цибулини дванадцятипалої кишки.

ЧАСТИНА 2

ОСНОВНІ СИНДРОМИ ураження

ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ

Синдроми ураження дихальної системи

1. Синдром здорових легенів.

2. Синдром ущільнення легеневої тканини.

3. Синдром скупчення повітря в плевральній порожнині.

4. Синдром скупчення рідини в плевральній порожнині.

5. Синдром обтураційного ателектазу легенів.

6. Синдром компресійного ателектазу легенів.

7. Бронхообструктивний синдром.

8. Синдром дихальної недостатності:

9. Синдром підвищеного вмісту повітря в легенях.

Синдроми ураження серцево-судинної системи

1. Синдроми коронарної недостатності:

а) хронічна ішемічна хвороба серця;

б) гострий коронарний синдром.

2. Синдром міокардиту:

а) сухий;

б) ексудативний.

3. Синдром перикарду:

а) сухий;

б) ексудативний.

4. Синдром ревмокардиту.

5. Синдроми ураження клапанного апарату серця:

а) мітральний стеноз, стеноз лівого атріовентрикулярного отвору;

б) недостатність мітрального клапана;

в) стеноз вустя аорти;

г) недостатність клапанів аорти.

6. Синдроми порушення ритму серця:

а) порушення автоматизму;

б) порушення збудливості;

в) порушення провідності;

г) порушення збудливості і провідності.

7. Синдром артеріальної гіпертензії.

8. Синдроми серцево-судинної недостатності:

а) гостра серцева недостатність (лівопередсердна, лівошлуночкова, правошлуночкова);

б) хронічна серцева недостатність (лівошлуночкова, правошлуноч-кова, тотальна);

в) гостра судинна недостатність (непритомність, кома, шок).

9. Синдром порушення прохідності артерії:

а) тромбоемболія легеневої артерії;

б) тромбоемболія судин нирок;

в) тромбоемболія периферичних судин.