Органи почуттів

Зір: збережений, знижений (постійно, у темряві), далекозорість (діоптрії), короткозорість (діоптрії)

а) причини: перенесені інфекції, черепно-мозкова травма, інші (які), без видимих причин, назвати не може

б) тривалість: протягом ______ місяців, років

в) частота: ________раз на добу, тиждень, місяць

г) наявність болю, печії, сльозотечі: заперечує, відзначає

д) причини появи: черепно-мозкова травма, перевтома, перенесені захворювання, вік

Слух: збережений, знижений (на одне та/чи обидва вуха)

а) біль та/чи шум у вухах: заперечує, відзначає

б) періодичність: періодично, постійно

в) причини: перенесені інфекції, черепно-мозкова травма, інші (які), без видимих причин, назвати не може

г) тривалість: протягом _________тижнів, місяців, років

д) припиняється: самостійно, застосуванням лікарських препаратів (яких, доза)

Відчуття запаху: нормальне, загострене, знижене, відсутнє, спотворене

а) періодичність: періодично, постійно

б) причини: алергія, інфекції

в) тривалість: протягом ____днів, місяців, років

г) припиняється: самостійно, застосуванням лікарських препаратів (яких, доза)

Система органів дихання

Нежить: заперечує, відзначає

а) періодичність: періодична, постійна

б) причини: переохолодження, алергія, інфекції

в) тривалість: протягом ____днів, місяців, років

Зміна голосу: заперечує, відзначає

а) характер: грубий, осиплий, глухий, беззвучний

б) причини: перенесені травми, інфекції, вдихання парів хімічних речовин, без видимих причин, назвати не може

в) давність: протягом _____днів, місяців, років

Біль в грудній клітці при диханні: заперечує, відзначає

а) характер: колючий, давлячий, розпираючий, оперізуючий

б) періодичність: постійний, періодичний, нападоподібний

в) локалізація: у надключичній ділянці (праворуч, ліворуч), у підключичній ділянці (праворуч, ліворуч), на передній поверхні грудної клітки (праворуч, ліворуч), у пахвовій ділянці (праворуч, ліворуч), у надлопатковій ділянці (праворуч, ліворуч), у міжлопатковій ділянці, у підлопатковій ділянці (праворуч, ліворуч)

г) ірадіація: по міжреберному проміжку (якому), в епігастральну ділянку, під лопатку (праву, ліву), без ірадіації

д) супроводжується: почуттям нестачі повітря, задишкою, запамороченням

е) змінюється (підсилюється, зменшується): самостійно, у положенні лежачи, у положенні на боці (якому), при застосуванні лікарських препаратів (яких, доза), не змінюється

Напади ядухи: заперечує, відзначає

а) час появи: ранком, увечері, уночі, протягом дня, не залежить від часу доби

б) причини: фізичні навантаження, прийом їжі, контакт з алергенами, вихід на вулицю в мороз, у вітряну погоду, під час сну, без видимої причини, вказати не може

в) частота: ______ раз на добу, тиждень, місяць

г) тривалість нападу: ______ хвилин, годин

д) супроводжується: почуттям стискання у грудях, занепокоєнням, запамороченням, серцебиттям, пітливістю, почуттям страху

е) напад зменшується в положенні: лежачи, сидячи з упором рук, сидячи без упору рук, незалежно від положення

ж) припиняється: застосуванням лікарських препаратів (яких, доза)

з) проходить самостійно

Кашель: заперечує, відзначає

а) інтенсивність: невеликий, помірний, сильний, дуже сильний

б) періодичність: постійний, періодичний, нападоподібний, у виді покахикування

в) характер: сухий, з харкотинням

г) час появи: ранком, увечері, уночі, протягом дня, не залежить від часу доби

д) причини: фізичні навантаження, травма грудної клітки, перенесені інфекції, переохолодження, зміна положення тіла, глибоке дихання, суха та/чи волога погода, без видимих причин, назвати не може

е) припиняється: самостійно в спокої, застосуванням лікарських препаратів (якими, доза), не припиняється

Харкотиння: заперечує, відзначає

а) кількість: незначна у вигляді "плювків", "повним ротом», 0,5-1 склянка, ____літрів за добу

б) колір: біле, жовте, золотаве, "іржаве", темно-зелене, зелене, червоне, чорне, безбарвне, прозоре

в) час виділення: ранком, увечері, уночі, протягом дня

г) у яком положенні підсилюється виділення: лежачи, лежачи на боці (якому), сидячи, сидячи з нахилом уперед, колінно-ліктьовому, не залежить від положення

Кровохаркання: заперечує, відзначає

а) вид: "прожилки" у харкотинні, окремі плювки, згустки крові, червоне пінисте харкотиння

б) причини: травма грудної клітки, надмірне фізичне навантаження, без видимої причини

в) частота: _____ раз на день, тиждень, місяць, рік