4.2.Инструментальные методы исследования печени

4.2.1.Иммунологические методы исследования – определение маркеров вирусного гепатита. Они помогают установить этиологию острых и хронических заболеваний печени, а так же – персистенцию вируса у здоровых людей и перенесенную в прошлом инфекцию. Для выявления маркеров гепатитов наибольшее распространение получили методы радиоиммунного анализа (РИА) и иммуноферментного анализа (ИФА). ИФА – метод, основанный на определении комплекса антиген-антитело за счет введения в один из компонентов реакции ферментативной метки (рис.10). РИА используется для выявления антигенов и антител на основании определения комплекса антиген-антитело за счет введения в один из компонентов реакции радиоактивной метки.

Маркеры вирусов гепатита:

1). Гепатит А (HAV) – к основным маркерам HAV-инфекции относятся антитела классов М и G к вирусу (анти-HAV-IgM и анти-HAV-IgG), антиген вируса (HAV-Ag), вирусная РНК (HAV-RNA).

В широкой клинической и эпидемиологической практике наиболее распространено определение анти-HAV-IgM к каспиду вируса. Их обнаружение однозначно указывает на текущую или недавно перенесенную HAV-инфекцию. Эти антитела появляются в сыворотке крови еще в преджелтушный период, за 3-5 дней до появления первых симптомов, и циркулируют несколько месяцев. Часто анти-HAV-IgM к каспиду выявляются и через 6–12 месяцев, являясь всего лишь свидетельством затянувшейся реконвалесценции при гепатите А.

Антитела класса IgG к HAV появляются в крови несколько позже, однако нарабатываются в значительно более высоких титрах.

2). Гепатит В (HВV). HBsAg является основным серологическим маркером HВV, свидетельствующим о возможном его присутствии при острой или хронической инфекции или носительстве вируса. Он играет ключевую роль в диагностике этой инфекции. HBsAg появляется в крови через 1-2 недели после инфицирования, то есть может быть обнаружен в инкубационном периоде до появления клинических симптомов. Длительное пожизненное выявление HBsAg в крови людей, без каких-либо клинических проявлений инфекции, означает «носительство» HBsAg. Чаще всего это состояние возникает при клинически латентной интегративной форме хронического HВ.

Сердцевинный антиген (HBcorAg) выявляется в ядрах пораженных гепатоцитов гистохимическими методами при биопсии печени. В сыворотке крови и плазме крови HBcorAg в свободном виде не определяется, однако, являясь сильным иммуногеном, вызывает образование антител (анти-HBcor).

Антитела класса IgM против HBcorAg (анти-HBcor-IgM) являются маркером активной вирусной репликации и показателем острой фазы HВ. При хроническом HВ с активной вирусной репликацией анти-HBcor-IgM, как правило, определяются у всех больных. Особенно информативным бывавет определение анти-HBcor-IgM в случае возникновения миксгепатита.

Е-антиген HВV (HBeAg) ассоциируется с высокой инфекционностью крови, свидетельствуя об активной репликации HВV. При остром HВ HBeAg обнаруживается в крови на ранних этапах инфекционного процесса уже при первых клинических проявлениях болезни, отставая на неделю от HBsAg. При циклическом течении острого HВ, особенно при легкой форме болезни, его циркуляция транзиторна. HBeAg, как правило, перестает обнаруживаться в крови при еще продолжающейся HBs-антигенемии.

Антитела к HBeAg (анти-НВе) при остром HВ циклического течения обнаруживаются в крови в сравнительно ранние сроки. Уже при первичном обследовании у значительной части больных свободный HBeAg не обнаруживается. Вскоре с небольшим разрывом появляются анти-НВе. Обычно это происходит на 2-3 неделе желтушного периода, что позволяет прогнозировать благоприятный исход заболевания. Благоприятному прогнозу с потенциальной вероятностью выздоровления в отдаленном будущем соответствует быстрое нарастание содержания анти-НВе. И наоборот, монотонные показатели титров анти-НВе без тенденции к их нарастанию, преимущественно регистрируются у хронических латентных носителей HBsAg или при малосимптомных формах хронического HВ.

3). Гепатит С (HCV). Частота выявления анти-HCV среди РНК- HCV позитивных образцов крови приближается к 100%. На фоне хронической инфекции антитела выявляются постоянно, а после элиминации вируса сохраняются в течение 4-8 лет и более.Поэтому формальное наличие анти-HCV не всегда говорит о присутствии вируса в организме и не позволяет судить об активности процесса.

Анти-NS3 могут являться самостоятельным диагностическим маркером острой HCV-инфекции. Высокие титры анти-NS3 при остром гепатите С свидетельствуют о значительной вирусной нагрузке, а длительное сохранение их в острой фазе связано с высоким риском хронизации инфекционного процесса.

«Золотым» стандартом в диагностике гепатита С считается выявление РНК- HCV, которую удается обнаружить на 7-21-й день после инфицирования, то есть задолго до появления первых антител.

4.2.2. Компьютерная томография (КТ) – позволяет изучить положение, форму, величлну, контуры, структуру печени, а так же взаимоотношение печени с соседними органами и тканями. КТ используется, в основном, для выявления и дифференциальной диагностики очаговых поражений печени: первичных и метастатических опухолей, кист и абсцессов. При диффузных поражениях печени на ранних стадиях заболевания возможности метода ограничены; он весьма информативен при гемохроматозе, стеатозе, циррозе. Не установлены патогномоничные признаки гепатита и цирроза, тем не менее при жировом гепатозе данные КТ весьма информативны.

К недостаткам метода относятся необходимость применения рентгеновского облучения, инвазивность, обусловленная необходимостью внутривенного или внутриартериального введения контрастных препаратов, ограниченные возможности применения у пациентов с аллергическими реакциями на йод.

Исследование проводится на аксиальных компьютерных рентгеновских томографах третьего и четвертого поколения. В этих аппаратах время томографирования снижено до 1-3 секунд, а диаметр зоны томографирования доведен до 6-7 см. Сведены до минимума артефакты от непроизвольных движений и дыхания больного.

4.2.3.Магнито-резонансная томография (МРТ) – метод, в котором для получения изображения используется магнитное поле большой силы – от 0,02 до 1,5 ТС. Уровень полученных сигналов зависит от частоты и последовательности электромагнитных импульсов, концентрации ядер водорода в исследуемом веществе, времени релаксации возбужденных ядер. Широко используются специальные контрастные препараты (омнискан, гадолиний). Применяется методика болюсного введения контрастных препаратов с получением изображения в близком временном интервале. МРТ используется, в основном, для выявления и дифференциальной диагностики очаговых поражений печени. При изучении печени значение этого метода не столь велико, однако в ряде случаев метод облегчает дифференциальную диагностику очаговой патологии.

Особые достоинства метода: возможность получать множество «срезов» в любой плоскости и одновременно оценивать ткани и органы различной плотности, отсутствие ионизирующего облучения. Однако, степень воздействия магнитного поля на человека и отдаленные последствия этого пока недостаточно изучены. Недостатки метода: инвазивность, обусловленная внутривенным введением контрастных веществ.