Нарушения проводимости

Аритмии, обусловленные нарушением проведения импульса, называются блокадами. В зависимости от места задержки волны возбуждения различают следующие формы нарушения проводимости: синоаурикулярную, внутрипредсердную, атриовентрикулярную и внутрижелудочковую блокады.

Синоаурикулярная блокада. В этом случае имеются затруднения проведения импульса от синусового узла на предсердия. Импульс, возникающий в синусовом узле, не доходит до предсердий, и сердце не сокращается. На ЭКГ после нормального сокращения отмечается пауза, равная сумме двух нормальных циклов, т. е. происходит выпадение всего сердечного цикла (рис. 2.21). Эта блокада наблюдается чаще всего при лечении наперстянкой, хинидином, морфином, при давлении на глазные яблоки.

Рис.2.21.Синоаурикулярная блокада.

Внутрипредсердная блокада. При этой форме блокады нарушается проведение импульса по предсердиям. На ЭКГ определяется уширение зубца Р свыше 0,10-0,11 сек, его деформация, раздвоение, двухфазность. Желудочковый комплекс не изменен. В клинике она наблюдается при морфологических изменениях миокарда предсердий: ревматический митральный порок, легочное сердце, кардиосклероз.

Атриовентрикулярная блокада. Это нарушение прохождения импульса от предсердий к желудочкам. Различают неполную и полную атриовентрикулярную блокады. Неполная АВ-блокада бывает I и II степени, последняя в свою очередь подразделяется на 2 типа: 1 и 2 типа по Мобитцу.

а) Неполная АВ-блокада I степени характеризуется замедлением проведения импульса от предсердий к желудочкам без выпадения систолы желудочков. На ЭКГ (рис. 2.22) это проявляется стойким удлиннением интервала P-Q свыше 0,2 сек, т. е. во всех комплексах отмечается равномерное удлинение интервала P-Q.

б) Неполная АВ-блокада II степени I типа по Мобитцу характеризуется постепенным удлинением интервала P-Q от сокращения к сокращению до выпадения желудочкового комплекса, после которого повторяется та же цикличность. На ЭКГ отмечается постепенное удлинение интервалов P-Q в течение нескольких циклов, до момента выпадения желудочкового комплекса, когда регистрируется зубец Р, после которого идет длинная пауза. Такая периодика или цикличность называется периодикой Венкебаха-Самойлова, причем может выпадать каждый 3,4 или 5-й желудочковый комплекс.

в)Неполная атриовентрикулярная блокада II степени 2 типа по Мобитцу не имеет характерной периодики в удлинении интервала P-Q перед выпадением желудочкового комплекса. Желудочковые комплексы выпадают как бы без предупреждения, неожиданно, часто эти выпадения идут в правильном ритме, например, после каждого второго сокращения. Это блокада 2:1, так как на 2 невыпавших желудочковых комплекса приходится один выпавший желудочковый комплекс.

АВ-блокада возникает при острых воспалительных процессах в миокарде, а также при некротических и рубцовых изменениях.

Рис.2.22.Неполные атриовентрикулярные блокады. А – I степень, Б – II степень

1типа по Мобитцу, В –II степень 2 типа по Мобитцу.

Полная атриовентрикулярная блокада. При этой форме блокады ни один импульс из синусового узла не проходит на желудочки. При этом предсердия сокращаются в своем ритме, под влиянием синусового узла, а желудочки - под воздействием импульсов из участка, лежащего ниже блокады: из нижней части АВ-соединения, из центров автоматизма 2-3 порядка. Частота ритма предсердий обычно не превышает нормальную, т. е. 60-80 в минуту, а желудочки сокращаются примерно в 2-3 раза медленнее предсердий. На ЭКГ регистрируются два независимых ритма: ритм предсердий и ритм желудочков (рис. 2.23). Самостоятельный ритм предсердий выражается в правильном чередований зубцов Р, которые идут через равные промежутки времени, и также в правильном ритме идут более редкие желудочковые комплексы. Так как зубцов Р больше, то они наслаиваются на разные части желудочкового комплекса, то позади зубца Т, иногда зубец Р почти совпадает в желудочковым комплексом или теряется в нем. Таким образом, интервалы Р-Р равны между собой. Желудочки сокращаются в своем, более редком ритме, с частотой 30-40 в минуту, и интервалы R-R равны между собой. Зубцы Р не имеют связи с желудочковыми комплексами. Клинически у больного с полной АВ-блокадой отмечается редкий правильный пульс. Кроме того отмечаются приступы Морганьи-Эдемс-Стокса, которые проявляются кратковременной потерей сознания, судорогами, бледностью кожных покровов. Указанный синдром связан с нарушением кровоснабжения головного мозга. Полная АВ-блокада имеет место при инфарктах миокарда, при атеросклеротических поражениях, миокардитах, реже - при ревматизме и передозировке сердечных гликозидов.

Рис.2.23.Полная атриовентрикулярная блокада.

Внутрижелудочковые блокады. Под блокадой ветвей пучка Гиса понимают полное прекращение проведения возбуждения по передней верхней, задней нижней или правой ветви и их разветвлениям изолированно или в сочетании. Если блокирована одна ветвь, то говорят об однопучковой блокаде, при блокаде двух ветвей - о двухпучковой блокаде при сочетании блокады двух ветвей и нарушении проведения по АВ-соединению о трехпучковой блокаде.

Двухпучковая блокада левых ветвей. Раньше эта блокада называлась блокадой левой ножки. Она характеризуется: уширением и деформацией желудочкового комплекса (до 0,11-0,16 сек.). В I стандартном отведении, aVL, а также левых грудных V5-V6, R направлен вверх, имеет форму М, сегмент косо опущен, расположен ниже изолинии, с отрицательным, неравносторонним Т В III стандартном отведении, а также в отведениях V1-V2 регистрируется начальный маленький зубец r и глубокий широкий зубец S или значительно уширенный комплекс QRS, сегмент S-Т приподнят, зубец Т высокий, положительный (рис. 2.24).

Рис.2.24. Блокада левой ножки пучка Гиса.

Двухпучковая блокада левых ветвей является неблагоприятной в прогностическом отношении. Она имеет место при гипертрофии левого желудочка, при атеросклерозе, инфаркте миокарда.

Кроме того может быть неполная блокада левых ветвей, или нарушение проведения импульса по одной из ветвей, так называемые, однопучковые, париетальные, блокады.

Блокада правой ножки пучка Гиса. С позиции трехдольного строения пучка Гиса, эта блокада является однопучковой блокадой передне-срединного пути. В I стандартном отведении, aVL, отмечается небольшой r. Зубец S уширен в I и II стандартных отведениях, aVL, V5-V6. B aVR комплекс QRS уширен (рис. 2.25). В правых грудных отведениях V1-V2, QRS имеет вид rSR, причем добавочный R больше основной волны r. Зубец Т отрицательный, S-Т ниже изолинии. В левых грудных отведениях V5-V6 зубец Т высокий, закругленный, иногда зазубренный.

Комплекс QRS расширен до 0,09-0,11 сек.

Блокада правой ножки пучка Гиса может быть при атеросклеротических поражениях, при гипертрофии правого желудочка.

Рис. 2.25. Блокада правой ножки пучка Гиса.

В правых грудных отведениях V1-V2, QRS имеет вид rSR, причем добавочный R больше основной волны r. Зубец Т отрицательный, S-Т ниже изолинии. В левых грудных отведениях V5-V6 зубец Т высокий, закругленный, иногда зазубренный.

Комплекс QRS расширен до 0,09-0,11 сек.

Блокада правой ножки пучка Гиса может быть при атеросклеротических поражениях, при гипертрофии правого желудочка.