7.2. Исследования функции почек, основанные на определении коэффициентов очищения

Коэффициент очищения, или клиренс, какого-либо вещества соответствует объему плазмы, очищенной почками от данного вещества в единицу времени. Для определения коэффициента очищения нужно знать концентрацию данного вещества в крови и моче и диурез за определенный промежуток времени.

Коэффициент очищения определяют по формуле К = СV; здесь С – концентрационный индекс, равный U / Р, где U – концентрация данного вещества в моче; Р – концентрация данного вещества в плазме; V – минутный диурез (в мл).

Коэффициенты очищения веществ, выделяемых только или преимущественно путем фильтрации в клубочках и не реабсорбируемых в канальцах, дают возможность судить о фильтрационной функции почек. Коэффициенты очищения веществ, выделяемых преимущественно в канальцах с помощью активной секреции, если концентрация этих веществ в крови низка, дают возможность судить о величине почечного кровотока, а при высокой концентрации их в крови – о максимальной секреторной способности эпителия почечных канальцев.

Фильтрационно-реабсорбционная деятельность почек регулируется различными гуморальными и особенно центрогенно-нервными факторами и может меняться при изменении этих влияний. Следует указать, что фильтрационно-реабсорбционная деятельность почек подвергается суточным физиологическим колебаниям и ей присущ определенный физиологический ритм.

Впервые для определения величины фильтрации Реберг в 1926 году предложил исследовать концентрацию эндогенного креатинина в крови и моче, в связи с чем основанный на этом принципе способ расчета клубочковой фильтрации нередко называют пробой Реберга.

Е.М.Тареев и Н.А.Ратнер (1936) показали, что эндогенный креатинин не секретируется канальцами, поэтому величины фильтрации, полученные в таких условиях, оказываются идентичными вычисленным по инулину (веществу, ставшему классическим при определении фильтрации).

Проба Реберга. Обследуемый натощак выпивает 400-500 мл воды или слабого чая и мочится (эту порцию мочи выливают). Время мочеиспускания точно отмечают. Ровно через 1 час собирают мочу (полностью). В середине этого часа пунктируют локтевую вену обследуемого и получают 5-8 мл крови. По объему собранной мочи устанавливают минутный диурез. В крови и моче определяют концентрацию креатинина. Фильтрацию и реабсорбцию рассчитывают по формуле:

Клубочковая фильтрация (мл/мин) = К_м × минутный диурез/ К_кр, где К_м и К_кр - концентрация креатинина в моче и крови, выраженная в новой или старой (мг %) размерности.

Индекс реабсорбции (%) = [(клубочковая фильтрация × минутный диурез) / клубочковая фильтрация] × 100 %.

Клубочковая фильтрация в норме составляет 80 – 120 мл/мин, индекс реабсорбции – 97 – 99 %. Данные о величине фильтрации и реабсорбции воды имеют очень большое зна­чение для диагностики.

Снижение фильтрации в клубочках наблюдается при остром нефрите в связи с гломерулитом и, как правило, при хроническом нефрите в связи с уплотнением базальной мембраны капилляров клубочков. Стойкое и прогрессирующее снижение фильтрации наблюдается в конечных стадиях двусторонних заболеваний почек (хронический гломерулонефрит, амилоидоз, артериолоcклероз почек, диабетический гломерулосклероз, хронический пиелонефрит) в связи со склеротическими фибропластическими изменениями, приводящими к сморщиванию клубочков.

Однако нередко снижение клубочковой фильтрации яв­ляется результатом изменений общих гемодинамических условий, определяющих величину фильтрации, т. е. фильтрационного и онкотического давления. Резкое снижение фильтрации может наблюдаться при: 1) шоке, вызванном различными причинами; в таких случаях оно может приво­дить к развитию острой уремии; 2) при сердечной недоста­точности и уменьшении сердечного выброса; 3) повышении давления, противостоящего фильтрации, например при обструкционной уремии, вызванной сжатием уретры и гипер­трофией простаты; 4) нейрорефлекторных воздействийях; 5) при гломерулонефрите.

Повышение фильтрации может наблюдаться при: 1) пер­вичном, а иногда и при вторичном нефротическом синдроме в связи с повышением проницаемости стенок капил­ляров почечных клубочков, а также понижением онкоти­ческого давления крови; 2) в ранние периоды гипертонической болезни, что связано с воз­растанием артериального давления при преимущественном повышении тонуса эфферентных артериол; 3) в поздних стадиях гиперто­нической болезни, при развитии артериолосклероза почек и сморщивания их.

Исследование фильтрационной функции по­чек у больных с азотемией способствует выяснению сте­пени участия в развитии азотемии самих почек.

Реабсорбция значительно меняется в физиологических условиях, снижаясь до 90% при форсированном диурезе, вызванном водной нагрузкой или мочегонными средствами.

Реабсорбция воды стойко уменьшается (ниже 97— 95 %) при вторично и первично сморщенной почке и забо­леваниях, сопровождающихся повреждением дистального отдела канальцев, в частности нередко при остром пио - и гидронефрозе, остром и особенно хроническом пиелонефрите, а также при эндокринных расстройствах с понижением выделения антидиуретического гормона. В послед­нем случае реабсорбция натрия существенно не изменя­ется.