Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров

Автоматическая способность подчиненность (латентных) центров может реализоваться при следующих условиях: а) если угнетен автоматизм синусового узла (до уровня более низкого, чем уровень автоматизма латентных водителей ритма); б) если возникла блокада проведения синусовых импульсов; в) если первично усилился автоматизм латентного водителя и превысил автоматизм синусового узла. Эти три условия могут сочетаться.

Медленные (замещающие), выскальзывающие комплексы и ритмы.

Физиологическая система выскальзывания приводится в действие при первых двух условиях (а и б), замещая временно или постоянно СА узел. Медленные выскальзывающие комплексы (ритмы) запаздывают по отношению к ожидаемому очередному синусовому импульсу.

Интервал выскальзывания - время от начала основного комплекса до начала выскальзывающего комплекса - соответствует автоматизму подчиненного центра и превышает интервал между двумя нормальными синусовыми импульсами.

Три и более подряд идущих выскальзывающих комплексов, разделенных равными интервалами, являются медленным (выскальзывающим) замещающим ритмом. Выскальзывающие комплексы (ритмы) появляются: 1) при СА блокаде; 2) при «отказе» (остановке) СА узла; 3) при выраженной синусовой аритмии на фоне продолжительных интервалов R-R; 4) после предсердных или иных экстрасистол, вызвавших разрядку и временное угнетение автоматизма СА узла; 5) при фибриляции предсердий в конце длинного интервала R-R; 6) при АВ блокаде II степени с выпадением одного или нескольких желудочковых комплексов; 7) при полной АВ блокаде.

Выскальзывающие комплексы или замещающие ритмы могут исходить из латентных центров автоматизма в предсердиях, области АВ соединения (к которой относят пограничную зону между предсердиями и АВ узлом, сам АВ узел и ствол пучка Гиса); в некоторых более редких случаях - из ножек пучка Гиса, их ветвей или клеток Пуркинье (идиовентрикулярные ритмы). О происхождении выскальзывающих импульсов и ритмов судят по интервалу выскальзывания и форме зубцов этого комплекса.

Предсердные выскальзывающие комплексы и ритмы имеют частоту автоматизма от 45 до 65 в мин. Они начинаются зубцом Р, амплитуда, форма продолжительность и полярность которого отличается от характеристик зубца Р синусовых импульсов. Обычная полярность зубцов позволяет предположить верхне- или среднепредсердный автоматизм. Инвертированные зубцы Р в отведениях II-III и аVF указывают на нижнепредсердное их происхождение. Наконец, своеобразная форма зубца Р в отведениях VI («Щит и меч») позволяет установить, что автоматический центр находится в левом предсердии.

Интервал PQ (R) может отличаться от интервала PQ (R) синусовых комплексов. Форма комплекса QRS суправентрикулярная (т. е. комплекс QRS не расширен и не изменен), но после очень длинной паузы могут возникать брадизависимые внутрижелудочковые блокады - аберрации QRS.

Выскальзывающие комплексы и ритмы из АВ соединения проявляют автоматизм около 35-50 в мин. Распространение импульсов к желудочкам осуществляется обычным путем, поэтому комплекс QRS имеет суправентрикулярный вид и нормальную продолжительность (рис. 2.13). Возбуждение предсердий происходит ретроградно, и это изменяет полярность зубца Р во II, III, стандартных отведениях; в отведении aVF зубец Р отрицательный, часто заострен; в отведении aVR - положителен. Расположение зубцов и комплексов QRS по отношению друг к другу определяется следующими факторами:

Рис. 2.13. Выскальзывающие комплексы из атриовентрикулярного

соединения. А - нижнеузловой ритм, Б - среднеузловой ритм.

- местом автоматического центра в области АВ соединения;

- скоростью антеро- и ретроградного проведения (т. е. зависит от состояния системы Гиса-Пуркинье, так и межузловых и межпредсердных специализированных трактов в предсердиях).

В результате, могут формироваться следующие варианты выскальзывающих импульсов или ритмов из АВ соединения:

- с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (зубец Р наслаивается на комплекс QRS и вообще не виден);

- с предшествующим возбуждением желудочков (зубцы Р отрицательные и следуют сразу после комплекса QRS, интервал Q (R) - Р не должен превышать 0,20 с.); более продолжительный интервал Q (R) - P указывает на ретроградную блокаду I степени ;

- с предшествующим возбуждением желудочков и полной ретроградной блокадой (на ЭКГ нет инвертированных зубцов Р, но после комплекса QRS появляются приходящие в свое время синусовые зубцы Р с положительной полярностью);

- с предшествующим возбуждением предсердий (на ЭКГ зубцы Р инвертированы, т. к. возбуждаются ретроградно, располагаются перед комплексом QRS).

Выскальзывающие импульсы и ритмы из центров автоматизма, расположенных в желудочках (идиовентрикулярные импульсы и ритмы).

Имеют частоту 25-40 в мин., характеризуются расширением и деформацией желудочкового комплекса (комплекса QRS) (рис.2.14). Отдельные выскальзывания из желудочковых центров автоматизма наблюдаются при несостоятельности вышележащих центров автоматизма (СА узла и АВ соединения). Идиовентрикулярные замещающие ритмы возникают при субтотальной или полной АВ блокаде.

Рис. 2.14. Выскальзывающие комплексы из желудочков

(идиовентрикулярный ритм).

Ускоренные выскальзывающие комплексы или ритмы.

Эта разновидность выскальзывающих комплексов или ритмов связана с усилением автоматической активности подчиненных центров и распознается по укорочению интервалов выскальзывания по сравнению с должными величинами для каждого центра. Ускоренные выскальзывающие импульсы отличаются от экстрасистол тем, что появляются не преждевременно. Ускоренные выскальзывающие ритмы идентичны непараксизмальной эктопической тахикардии. От пароксизмальных тахикардий они отличаются меньшей частотой ритма (не более 100 в мин). Ускоренные ритмы из АВ соединения наблюдаются при дигиталисной интоксикации, в первые дни заднедиафрагмальных инфарктов, при ревмокардите. Ускоренный идиовентрикулярный ритм нередко возникает в первые двое суток инфаркта миокарда, обычно в виде повторных коротких эпизодов.

Миграция суправентрикулярного водителя ритма «блуждающий ритм»

При этой форме наблюдается постепенное смещение водителя ритма от СА узла к АВ соединению и обратно. Это проявляется различной продолжительностью интервалов Р-Р, различной формой и полярностью зубцов Р, и различной продолжительностью интервалов Р - Q на одной и той же ЭКГ. Интервал Р - Q не превышает 0,20 с в отличие от периодов Венкебаха при полной АВ блокаде. Могут появлятся «сливные» зубцы Р, образующиеся, когда предсердия возбуждаются одновременно синусовым импульсом и ретроградно распространяющимся эктопическим импульсом.