Противопоказания для терапии витамином d и его метаболитами:

- индивидуальная непереносимость витамина D;- выраженная гиперкальииурия (более 3,5—А ммоль/сут;

- отсутствие активного рахитического процесса по данным лабораторных и рентгенологических исследований костей.

Обязательным условием лечения является назначение больным внутрь неорганических фосфатов в дозах 70— 100 мг/кг (по фосфору). Используется глицерофосфат кальция до 1 г в сутки и более.

Включаются препараты кальция (глюконат кальция или хлористый кальций 1,5—2,0 г/сут).

Для улучшения процессов всасывания фосфора и кальция в кишечнике рекомендуется длительное (5—6 месяцев) применение цитратных смесей (лимонная кислота 24,0, цитрат натрия 48,0 и дистиллированная вода 500,0) но 20-50 мл в сутки.

В активную фазу болезни, когда у больных могут наблюдаться боли в костях и суставах, рекомендуется двухнедельный постельный режим. В период клинико-лабораторной ремиссии и наблюдения больных в поликлинических условиях рекомендуется ограничение физических нагрузок (запрещение физических упражнений по спортивной программе), проведение лечебного массажа, соляно-хвойных ванн.

Показателями эффективности консервативной терапии являются:

- улучшение обшего состояния ребенка;

- ускорение темпов роста больных;

- нормализация или значительное улучшение показателей фосфорно-кальциевого обмена;

- снижение активности щелочной фосфатазы в плазме крови;

положительная динамика структурных изменений костной системы по данным рентгенологического исследования костей.

Хирургическое лечение. При наличии тяжелых костных деформаций, затрудняющих передвижение больных, может быть рекомендовано хирургическое лечение. С этой целью проводятся корригирующие остеотомии трубчатых костей голеней или бедренных костей с коррекцией осей голеней и бедра, иммобилизация гипсовой повязкой или дистракционно-компрессионным аппаратом. Обязательным условием для проведения хирургического лечения является достижение стойкой клинико-лабораторной ремиссии в течение не менее двух лет.

Профилактика. Основой для профилактики витамин-Б-резистентного рахита служит медико-генетические консультирование семей и установление типа наследования болезни. При доминантной, сцепленной с хромосомой X форме заболевания проводится обследование, родителей — исследование уровней неорганических фосфатов и кальция крови, рентгенологическое исследование трубчатых костей. При обнаружении признаков заболевания и, в первую очередь, гипофосфатемии у матери риск для потомства составляет 50%. При выявлении заболевания у отца риск заболевания составляет 50% для девочек и отсутствует у мальчиков. При аутосомно-доминантной форме заболевания генетический риск составляет 50% независимо от пола потомства.

ВИТАМИН-Д-ЗАВИСИМЫЙ РАХИТ

Это заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. В 25% случаев обнаруживается кровное родство родителей.

Выделяют 2 типа витамин-д-зависимого рахита:

1-й тип — связан с дефицитом 25-оксихолекальциферол-1-гидроксилазы почек и недостаточным образованием в организме 1,25-диоксихолекальциферола;

2-й тип — обусловлен нечувствительностью рецепторов органов-мишеней к 1,25-диоксихолекальциферолу, в то время как синтез этого метаболита не нарушен.

В настоящее время известны генные локусы хромосом обоих типов заболевания. Ген 1-го типа локализован на хромосоме 12ql4, а ген 2-го типа — в районе 12ql2—ql4.

Патогенетические механизмы первого типа заболевания связаны с нарушением превращения 25-оксивитамина-Д-З в 1,25-диоксивитамин-Д-З в почках. Схематически патогенез 1-го типа витамин-Д-зависимого рахита можно представить следующим образом: дефицит 1-альфа-гидроксилазы почек - недостаточный синтез l,25(OH)-D-3 - нарушение всасывания кальция в кишечнике - гипокальциемия - вторичный гиперпаратиреоз - нарушение фосфорно-калышевого обмена - рахитополобные изменения скелета.

Генез витамин-Д-зависнмого рахита второго типа связан с мутацией гена рецепторов к 1,25-дигидроксивитамину-Д-3 в органах-мишенях — кишечнике, почках, костной ткани, коже, волосяных фолликулах.В отличие от витамин-Д-зависимого рахита 1-го типа при этом типе заболевания образование метаболитов витамина D не нарушено. Поэтому плазматический уровень 1,25-дигидроксивитамина-Д-3 остается либо нормален, либо даже повышен.

Витамии-Д-зависимый рахит проявляется в первые 3-5 месяцев жизни ребенка и имеет прогрессирующий характер, несмотря на ранее проведенную профилактику рахита или антирахитическое, лечение. Реже заболевание может начинаться в 5-6-летнем возрасте или позже.

Клинические проявления. Первые признаки витамин-Д-зависимого рахита характеризуются функциональными изменениями со стороны нервной системы (потливость, нарушение сна, вздрагивания и др.), к которым позднее присоединяются костные изменения (деформации нижних конечностей, чаще саблевидного или варусного типов, грудной клетки, черепа, рахитические «четки», «браслетки»), а также мышечная гипотония. Иногда у детей наблюдаются кратковременные судороги, нередко провоцируемые гипертермией. Клинические признаки болезни прогрессируют, и к концу первого года жизни полный симптомокомплекс витамин-Д-зависимого рахита становится выраженным.

При витамин-Д-зависимом рахите второго типа к вышеприведенной клинической картине болезни часто присоединяется тотальное облысение, которое наступает в возрасте 14-16 месяцев жизни. Заболеванию свойственны следующие биохимические нарушения:

- низкий уровень общего кальция сыворотки крови (1,7-2,0 ммоль/л);

- нормальный или слегка сниженный уровень неорганических фосфатов в сыворотке крови (0,8- 0,9 ммоль/л);

- повышенная активность щелочной фосфатазы крови;

- значительное уменьшение выделения кальция с мочой (до 0,3 ммоль/сут при норме 1,5 ммоль/суг или 0,15 ммоль/кг массы тела);

- генерализованная гипераминоацидурия (суточная экскреция аминокислот с мочой может достигать 1-1,5 г).

Дифференциальная диагностика. Наибольшие трудности возникают при разграничении витамин-Д-зависимого рахита и обычного витамин-Д-дефицитного рахита. Основными аргументами в пользу витамин-Д-зависимого рахита являются:

- прогрессирующий характер костных деформаций, несмотря на традиционное антирахитическое лечение;

- низкий уровень кальция сыворотки крови;

- нормальное содержание 25-гидроксивитамина-Д-З в крови;

- нормальный уровень 1,25-дигидроксивитамина-Д-З при 2-м типе заболевания.

В качестве диагностического критерия может быть принята и эффективность пробного лечения (ex juvantibus) витамином D в дозе 4000—5000 ME в сутки в течение 4—6 недель. При обычном рахите наступает нормализация или значительное улучшение клинико-биохимических показателей, в то время как при наследственном витамин-Д-зависимом рахите эффект от данного лечения отсутствует.

Среди метаболических расстройств, свойственных витамин-Д-зависимому рахиту, ведущее место принадлежит гипокальциемии. В связи с этим в дифференциально-диагностический ряд включаются заболевания, сопровождающиеся гипокальциемией.

Особенности терапии. Так как ведущим и патогенезе 1-го типа витамин-Д-зависимого рахита является дефицит 1,25-дигидроксивитамина-Д-З, то только этот препарат может быть эффективным.

Используется отечественный препарат оксидевит, являющийся аналогом биологически активного метаболита витамина D - 1,25-диоксихолекальциферола. Суточные дозы оксидевита в зависимости от индивидуальной переносимости и тяжести заболевания составляют от 0,5 до 3 мкг.

При витамин-Д-зависимом рахите второго типа лечебный аффект от применения метаболитов витамина D (оксидевит или его аналоги) наблюдается только от высоких доз - 2-10 мкг в сутки — и применения препаратов кальция.

При отсутствии оксидевита или других активных метаболитов витамина Д может использоваться витамин Д, но с меньшим клиническим эффектом. Начальные дозы составляют 10000—15000 ME, максимальные — 40000-60000 ME в сутки.

В комплекс лечебных средств обязательно рекомендуется включить препараты кальция (глюконат кальция 1,5-2,0 г в сутки) и фосфора (фитин 0,75—1,0 в сутки), витамины А, С, Е, нитратные смеси по 10,0—20,0 в сутки, курсами по 3—5 месяцев..

При использовании препаратов вигамина D и особенно его активных соединений необходим систематический (1 раз в 10—14 дней) контроль за показателями уровня общего кальция инеорганических фосфатов в сыворотке крови и их экскреции с мочой. Повышение уровня кальция в крови более 2,8 ммоль/л или его экскреции с мочой выше 6 мг/кг (0,15 ммоль/кг) свидетельствует о развитии гипервитаминоза D и требует отмены препарата. Повторное назначение витамина D или оксидевита возможно лишь спустя 7—10 дней в половинной (от первоначальной) дозе при тщательном клиническом и лабораторном контроле.

У детей с витамин D-зависимым рахитом положительная динамика показателей фосфорно-кальциевого обмена обычно наступает через 4-6 месяцев после начала комплексной терапии. Следует иметь в виду, что после отмены препаратов витамина D у больных может наступить рецидив заболевания (активизация рахитического процесса), поэтому лечение больных должно проводиться непрерывно в течение нескольких лет.

При рано назначенной и адекватной терапии, особенно при использовании активных метаболитов витамина D, клинико-биохимические признаки витамин-Д-зависимого рахита у детей раннего возраста подвергаются обратному развитию. В случаях поздней диагностики, когда уже развились тяжелые и грубые костные деформации нижних конечностей, затрудняющие передвижение больных, показано оперативное лечение;— корригирующие остеотомии. Следует отметить, что условием успешного их проведения является стойкая клинико-лабораторная ремиссия заболевания в течение 1,5-2 лет.

 

ПОЧЕЧНЫЙ КАНАЛЬЦЕВЫИ АЦИДОЗ

Клинические проявления. Первые признаки болезни появляются на первом году жизни в виде снижения аппетита, полиурии, полидипсии, быстрой утомляемости. Дети рано начинают отставать в физическом развитии.

На втором году жизни появляются изменения скелета в виде рахитических деформаций черепа (лобные и теменные бугры), рахитических «четок», «браслеток», вальгусных деформации нижних конечностей, мышечной гипотонии. К двум годам формируется полный симптомокомплекс болезни.

Рентгенологические изменения костной ткани при почечном канальцевом ацидозе не имеют специфических особенностей и встречаются при других рахитоподобных заболеваниях: системный остеопороз, вальгусные деформации длинных трубчатых костей, нарушение структуры зон препараторного роста и др.

Обычно манифестация первых симптомов болезни, как указывалось выше, наступает на первом году жизни, но иногда наблюдается поздняя манифестация - в 5-6-летием возрасте в виде прогрессирующих деформаций нижних конечностей и нарушения походки.

При первичном проксиимальном почечном ацидозе нарушена реабсорбция аниона гидрокарбоната. При первичном дистальном почечном канальцевом ацидзе основным дефектом является нарушение способности почек устанавливать адекватный градиент водородных ионов между кровью и тубулярной жидкостью, что приводит к накоплению водородных ионов в крови и развитию метаболического ацидоза. Эти нарушения способствуют расстройству фосфорно-кальциевого обмена, гиперкальциурии, снижению почечной экскреции титруемых кислот и аммиака и развитию нефрокальциноза.

Может наблюдаться умеренная протеинурия и лейкоцитурия. На экскреторной урограмме почти у половины больных выявляются множественные конкременты, расположенные не только в собирательной системе, но и в паренхиме почек (нефролитиаз и нефрокальциноз).