Гипотензивные средства

 

Препарат	Лоза	Способ введения	Кратность
Диуретики: Индапамид	2,5-7,5 мг в I и IIстадии ХПН	per os, таблетки принимать не разжевывая	1 раз в сутки утром
Фуросемид (Лазикс) *	1-2 мг/кг - разовая доза в I стадию ХПН, в поздние стадии доза повышается до 5-7 мг/кг	per os, в/м, в/в - при гипертоническом кризе	В зависимости от динамики диуреза и уровня АД
Блокатор кальциевых каналов: Верапамил Нифедипин **	Разовая доза 2-3 мг для детей в возрасте 1-5 лет, 2,5-3,5 мг для детей 6-14 лет 0,25-0,5 мг/кг разовая доза или 0,4-3 мг/кг/сут	в/в - при гипертоническом кризе Сублингвально илиper os, в/в - при гипертоническом кризе	3-4 раза в сут
а-адреностимулятор центрального действия: Допегит (Метилдофа)	5 мг/кг/сут, затем дозу корректируют в зависимости от эффекта. Максимальная суточная лоза 30-40 мг/кг	per os	В 2-3 приема
Р-адреноблокатор: Пропранолол (Обзидан, Анаприлин, Инд ер ал)	0,5-1 мг/кг, максимальная доза 2 мг/кг	per os	2 раза в сут
Атенолол	50 мг у взрослых. При клубочковой фильтрации ниже 35 мл/мин • 1,73 м коррекция режима дозирования	per os	1 раз в сут
Ингибитор АКФ: Капотен (Каптоприл)	0,05-0,4 мг/кг разовая доза	per os	2-3 раза в сут
Эналаприл (Ренитек)	5-10-20 мг	per os	5 мг - 1 раз в сут, 10-20 мг в 2 приема    •
Вазодилататор: Гидралазин	0.1-3 мг/кг суточная доза	per os	В 4 приема
Нитропоуссид ***	0.3-0.5 - 8 мкг/кг/мин	в/в

·        при применении больших доз возможен ототоксический эффект; ** при гипертоническом кризе назначается в дозе 0,5 мг/кг, при необходимости прием повторяется через 15-30 мин; при тяжелой степени ХПН избегать больших доз препарата; *** вводится при тяжелой артериальной гипертонии и угрозе осложнений (почечная эклампсия, сердечная недостаточность, гипертонический криз) в условиях реанимационного отделения; АКФ — ангиотензин-конвертирующий фермент.

 

Выбор гипотензивных средств для лечения артериальной гипертонии в зависимости от стадии хпн

 

Стадия ХПН	Диу­ретик *	Блокатор кальциевых каналов *	а-адрености-мулятор	р-адрено-блокатор	Инги­битор АКФ*	Вазодилататор *	Ганглиоблокатор *
I	+	+	+	+	+	+	+
II		+	+	+	+	+	+
III	+ _***	+	+	+	+	+	+
IV	_*♦**	+	+	+	+	+	+

·        можно использовать для купирования гипертонического криза; ** рекомендуются; *** можно использовать; **** не рекомендуется.

 

 

 

   Метаболический ацидоз у пациентов с ХПН развивается при уровне клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин • 1,73 м^а. Больные постепенно привыкают к нему и удивительно хорошо переносят. Ацидоз способствует развитию остеопатии, анорексии и увеличивает риск гиперкалиемии. На ранних стадиях ХПН ацидоз может наблюдаться у больных с выраженными тубулоинтерстициальными повреж­дениями. Это канальцевый ацидоз, который как синдром наблюдается при почечной недостаточности. Коррекцию ацидоза проводят при уровне стандарт­ных бикарбонатов плазмы крови (SB) ниже 18 ммоль/л и наличии симптомов ацидоза. Для ощелачивающей терапии используют гидрокарбонат натрия (сода) в начальной дозе 1—3 ммоль/кг/сут или цитрат натрия (97 г цитрата натрия в 500 мл воды — 15 мл этого раствора обеспечивают 25 ммоль оснований).

При тяжелом ацидозе (SB менее 15—12 ммоль/л) срочная коррекция производится внутривенным введе­нием гидрокарбоната натрия из расчета: С= 0,2 • Р • BE, где С — объем 8% раствора соды, мл; Р — масса тела больного, кг; BE — дефицит оснований, ммоль/л. Скорость введения 50—75 капель в минуту. Запервые 12 ч терапии ацидоза рекомендуется устра­нить V₂ дефицита оснований, а в последующие 36 ч. — оставшийся недостаток. Для предотвращения гипокальциемии внутривенно вводится раствор глюконата кальция. Соду применяют дробно в течение суток под контролем КОС крови. Гидрокарбонат натрия может усилить гипергидратацию, усугубляя сердечную недостаточность и артериальную гипертензию [2].

Уремическое повреждение костей наблюдается у всех больных с ХПН и может проявляться миопатией, болями в костях, задержкой роста, метафизарными переломами, деструкцией эпифизов костей. Изме­нения в биохимии крови обычно определяются при уровне клубочковой фильтрации ниже 25 мл/мин- 1,73 м² — увеличивается содержание фосфора, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона. Гипокальциемия характерна для пациентов с тяжелой ХПН.

   Лечение ренальной остеопатии проводится по следующим направлениям: коррекция ацидоза и гиперфосфатемии, поддержание нормального уровня кальция в крови, назначение активных форм мета­болитов витамина D.

При гиперфосфатемии и/или повышении актив­ности щелочной фосфатазы необходимо ограничить в диете фосфор и назначить связывающие его сред­ства. Алюминий- и магнийсодержащие препараты использовать с этой целью не рекомендуется, так как их накопление в тканях способствует остеомаляции и нарушению функции ЦНС. Для связывания фосфа­та применяются карбонат кальция в дозе 500— 1000 мг/м² поверхности тела/сут (по элементарному кальцию). Только после нормализации уровня фос­фатов назначается витамин D. Показанием для приема витамина D также является уровень клубоч­ковой фильтрации менее 30 мл/мин -1,73 м².

Витамин D принимается в течение 1—1,5 меся­цев. Если уровень кальция в крови не достигает  нормального уровня и не улучшается рентгенологи­ческая картина костной ткани, то доза постепенно! увеличивается. Затем курсы повторяются с интерва­лом в 2—3 недели. В процессе лечения контролируют-1

 

 

ся биохимические показатели крови — 1 раз в 2—3 недели содержание кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, 1 раз в 3 мес — паратгормона. Оценку минерализации костей по рентгенограмме производят 1 раз в 6—12 мес.

   При отсутствии эффекта от проводимого лечения и признаках вторичного гиперпаратиреоза (эрозия кос­тей, постоянная гиперкальциемия, прогрессирующая внеклеточная кальцификация, кожный зуд) проводится низкокальциевый диализ с растворами, содержащи­ми 1,25 ммоль/л кальция, а затем, если это необходи­мо, определяются показания к паратиреоидэктомии.

 

      К началу диализной терапии или трансплантации до 50% детей с ХПН имеют задержку роста. Чаще всего это осложнение встречается у пациентов с врожденны­ми и наследственными заболеваниями почек. Большое значение в развитии задержки роста придается наруше­нию питания, почечной остеодистрофии, хроническому метаболическому ацидозу и низкому уровню соматоме-дина. Для профилактики задержки роста проводятся следующие лечебные мероприятия:

·        при терапии глюкокортикоидами назначается минимальная доза с альтернирующим приемом. Прием гормонов прекращается при первой возможности и обязательно при уровне клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин -1,73 м²;

·        лечение метаболического ацидоза;

·        коррекция нарушений минерального обмена и активное лечение почечной остеодистрофии;

·        увеличение калорийности питания.

У детей с III и IV стадиями ХПН применяется рекомбинантный гормон роста. Препарат используется у пациентов, не достигших половой зрелости, в дозе 4 ЕД/м² поверхности тела/сутки подкожно. Продолжи­тельность лечения 6—9 мес.

    Анемия может быть первым проявлением ХПН. Развитие анемии связывают с нарушением выработки почками эритропоэтина, кровопотерями через кишеч­ник, недостаточным питанием, дефицитом железа и витаминов. Анемия хорошо переносится больными с ХПН, поскольку у них развиваются приспособитель­ные реакции, улучшающие кислородно-транспортную функцию крови.

    Показанием к лечению анемии можно считать уровень гемоглобина крови менее 110—100 г/л.Лечебные мероприятия проводятся с учетом факто­ров, способствующих анемии. Необходимо исклю­чить малообоснованные заборы крови для исследований, предупреждать кровопотери из желу­дочно-кишечного тракта, во время диализа и носовые кровотечения. Препараты железа эффективны при его дефиците и назначаются в дозе 3—б мг/кг/сут (элементарное железо) в 3 приема до еды. Для приема внутрь можно рекомендовать сульфат железа, кото­рый содержит 20% элементарного железа.

    В настоящее время для лечения анемии у боль­ных с ХПН используют восстановленный человечес­кий Эритропоэтин подкожно или внутривенно. На­чальная доза Эритропоэтина в фазу коррекции — 50 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю. При повыше­нии гематокрита более 0,5% доза остается прежней, при прибавке менее 0,5% — доза повышается. При необходимости через месяц доза препарата может быть увеличена до 75 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю. Дозу Эритропоэтина можно увеличивать на 25 МЕ/кг с интервалом в месяц. Максимальная доза не должна превышать 200 МЕ/кг массы тела паци­ента 3 раза в неделю.

     Цель лечения — достижение уровня гематокрита 30—35% и гемоглобина 100— 120 г/л. В поддерживающую фазу доза препарата подбирается индивидуально для каждого пациента, чтобы показатель гематокрита не превышал 35%. Доза между 30 и 100 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю может быть поддерживающей. При показате­ле гематокрита более 35% и уровне гемоглобина более 120 г/л Эритропоэтин отменяется. Подкожный путь введения Эритропоэтина наиболее предпочтите­лен, так как не требует венозного доступа, что важно для пациентов в додиализныи период лечения и при проведении перитонеального диализа. Подкожно препарат можно вводить в домашних условиях. Перед началом терапии Эритропоэтином необходимо исключить дефицит железа и фолиевой кислоты. Пациентам, получающим гемодиализ, Эритропоэтин вводят после его проведения.

 . При терапии Эритропоэти­ном возможны побочные эффекты: артериальная гипертония, головная боль, дезориентация во време­ни и пространстве, генерализованные тонико-клонические судороги, тромбоцитоз, тромбозы в экстракорпоральной системе и в сосудистом доступе, транзи-торный дефицит железа, гиперкалиемия, субъектив­ные жалобы на респираторные симптомы.

   Для коррекции тяжелой анемии (снижение уров­ня гемоглобина менее 60 г/л) проводят гемотрансфузии.