Гипероксалурия.

 

Поступившие с пищей оксалаты абсорбируются в кишечнике и в течение 24 - 36 часов выводятся путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Почками выводится около 90% щавелевой кислоты, поступающей в ор­ганизм с пищей. 35-40% экскретируемых оксалатов образуется из аскорбиновой кислоты, 40% - из глиоксиловой кис­лоты и только 10% экзогенного происхождения.

В настоящее время известно несколько наиболее важных причин развития гипероксалурии:

·        наследственное нарушение обмена щавелевой кислоты (первичная гипероксалурия );

·        вторичное нарушение синтеза оксалатов;

·        нарушение стабильности цитомембран почечной ткани;

·        дефицит пиридоксина (В6).

    В организме человека щавелевая кислота является конечным продуктом обмена ряда соединений (глицина, серина, гидроксипролина). С наследственным дефектом ферментов, катализирующих эндогенное образование оксалатов, связано развитие первичной гипероксалурии - относительно редкого генетически детерминированного заболевания, сопровождающегося усилением внепочечного биосинтеза оксалатов с формированием нефролитиаза и оксалоза.

1 тип гипероксалурии - характеризуется повышением экскреции щавелевой, гликолевой и глиоксиловой кис­лот. Имеется дефицит аланинглиоксилатаминотрансферазы - фермента, локализованного в пероксисомах клеток пе­чени и регулирующего обмен глиоксиловой кислоты. При 2 типе первичной гипероксалурии - отмечается ферментный дефект метаболизма серина, приводящий к повышению экскреции щавелевой кислоты и L - глицериновой кислоты. Чаще повышение синтеза оксалатов носит вторичный характер и может быть связано с избыточным образованием их предшественников, с повышенным всасыванием в кишечнике и дефицитом пиридоксина. При этом, в отличие от первичных гипероксалурии, экскреция оксалатов незначительно превышает норму и вы­является в более старшем возрасте.

    Последствия нарушения обмена щавелевой кислоты определяется ее способностью образовывать нерастворимые соли с кальцием. Благодаря высокой ионной силе оксалата даже транзиторная незначительная гипероксалурия может способствовать формированию и агрегации кристаллов оксалатов. Выделение большого количества круп­ных и агрегированных кристаллов в 80% случаев оказывает повреждающее действие на мочевые пути. Частота оксалатно-кальциевой кристаллурии (ОКК) среди детей г.Москвы достигает 16%,а в эндемичных регионах по нарушению солевого обмена (Северный Кавказ, Средняя Азия) частота  их выше в 4-5 раз.

   У де­тей со стабильной оксалатно-кальцеевой кристаллурией имеется патологический мочевой синдром в 20% случаев.  Фактором риска кристаллообразования является как повышение экскреции щавелевой кислоты и кальция с мочой, так и увеличение размеров кристаллов. Ингибиторами кристаллообразования являются пирофосфаты, дифосфонаты, гликозоаминогликаны, гепарин.

    Оксалатно-кальциевая кристаллурия может быть проявлением особого нарушения гомеостаза внутклеточного кальция, так называемой кальцифилаксии, обусловленной повышенной лабильностью фосфолипидного компонента цитомембран. Высвобождающийся компонент липидной оболочки мембран - этаноламин - может стать источником синтеза щавелевой кислоты . Наряду с оксалатно-кальциевой кристаллурией и гипероксалурией отмечается повыше­ние экскреции с мочой фосфолипидов, этаноламина и его конъюгатов, активации фосфолипазы С в моче и снижение антикристаллобразующей способности мочи.

Непосредственной причиной нестабильности цитомембран может быть ишемия, воздействие мембраноатакующих соединений, интоксикация витамином Д. В ряде случаев может быть исходная нестабильность цитомембран как семейный признак, что подтверждается высокой частотой обнаружения в моче продуктов метаболизма мембран у близких родственников пробанда. Подобное состояние характеризуется снижением адаптации к любым стрессовым воздействиям - вирусным, темпера­турным и т.д.

   Как один из видов диатеза, можно выделить оксалатный диатез, для которого характерно наличие оксалатно-кальциевой кристаллурии и/или гипероксалурии и признаки нестабильности цитомембран. Механизм развития этого вида диатеза обусловлен способностью кристаллов оксалатов кальция активировать окислительный метаболизм гранулоцитов, что приводит к выбросу метаболитов кислорода и активации перекисного окисления липидов. В ряде слу­чаев возможен переход оксалатного диатеза в дизметаболическую нефропатию с оксалатно-кальциевой кристаллурией.