Классификация тубулопатии по локализации поражения (ю.Е.Вельтищев, 1989)

Локализация поражения Тубулопатии     первичные вторичные Проксимальные извитые канальцы Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, глюкозаминовый диабет, глюкоз­урия, фасфат-диабет, аминоацид-урия (цистинурия, иминоглицин­урия, болезнь Хартнапа, глицин­урия), почечный тубулярный ацидоз, тип II Цистиноз, синдром Лоу, тирозинемия, галактоземия, гликогенозы, наследствен­ная непереносимость фруктозы, при отравлениях солями тяжелых металлов, лизолом, крезолом, тетрациклином и др., болезнь Вильсона-Коновалова, первичный гиперпаратиреоидизм, гипофосфатазия, целиакия, синдром Альпорта, первичная гипероксалурия, сахарный диабет, ксантинурия Дистальные извитые канальцы и £25!Фательные протоки Почечный несахарный диабет, почечный тубулярный ацидоз, тип 1, псевдогипоальдостеронизм Пиелонефрит Общее повреждение Нй^льцевого аппарата   ХПН, нефронофтиз Фанкони

 

 

Тубулопатии с ведущим синдромом полиурии

Тубулопатии с ведущим синдромом полиурии включают: 1) почечную глюкозурию; 2) псевдогипоальдостеронизм; 3) почечный несахарный диабет.

Глюкозурия почечная (почечный диабет, ренальный глюкодиабет) - наследственное заболевание, обусловленное снижением реабсорбции глюкозы в проксимальном отделе канальцев почки, проявляющееся глюкозурией без гипергликемии. Частота его составляет 2-3:10000.

Этиология и патогенез. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и рассматривается как канальцевая энзимопатия, причиной которой яв­ляется генетически обусловленный дефект синтеза фермента или мембранного но­сителя, ответственных за транспорт глюкозы. Ген почечной глюкозурии картирован на коротком плече хромосомы 6.

Клиника. В легких случаях заболевание протекает бессимптомно. Диагноз ставят лишь на основании лабораторных данных. При тяжелом течении заболевания, обусловленном значительными потерями глюкозы с мочой, могут наблюдаться полиурия, слабость, чувство голода. Отмечаются симптомы гипокалиемии: адинамия, мышечная слабость, гипорефлексия. В этих случаях разви­вается отставание в физическом развитии.

Лабораторные данные. Экскреция с мочой глюкозы повышена и колеблется от 2 до 30 г в сутки. При легком течении заболевания глюкоза крови в норме. Тест на толерантность к глюкозе не изменен. При тяжелом течении заболевания возможна гипогликемия, гипокалиемия.

Диагноз. Критериями заболевания являются: глюкозурия, нор­мальное или несколько сниженное содержание глюкозы в крови, не меняющееся при проведении пробы на толерантность к глюкозе, сохраненная способность усваивать и депонировать нормальное количество углеводов, отсутствие нарушения почечных функций.

Лечение. Специального лечения не требуется. При гипогликемии вводят дополнительное количество глюкозы, при гипокалиемии - продукты, содержащие калий.

Псевдогипоальдостеронизм (почечный солевой диабет) - наследственное заболевание, обусловленное недостаточной чувствительно­стью эпителия канальцев к альдостерону, что приводит к снижению реабсорбции натрия, развитию гипонатриемии, метаболического ацидоза IV типа с гиперкалиемией, полиурии, полидипсии и отставанию в физическом развитии.

Этиология и патогенез. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Отмечается рефрактерность дистальных канальцев к альдостерону. Предполагается, что реализация действия альдостерона осуществляется при участии Na-, К-АТФ-азы. Активность ее при данной патологии минимальна в нисходящей части петли Генле, отсутствует в дистальной части канальца. Это объясняет резистентность рецепторов канальцев к альдостерону. В результате возникают гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический гиперхлоремический ацидоз.

Клиника заболевания может развиться в периоде новорожденности. Отмечается полиурия, полидипсия, артериальная гипо­тензия, адинамия. В тяжелых случаях развивается соледефицитный тип дегидратации, в более старшем возрасте отмечается коллаптоидное состояние. Заболевание приводит к развитию гипотрофии и отставанию в психомоторном развитии.

Лабораторно обнаруживают гипонатриемию и повышенное выделение натрия с мочой. Выявляют гиперкалиемию, метаболический гиперхлоремический ацидоз. Концентрация альдостерона в плазме и экскреция его с мочой повышена. Содержание 17-кетостероидов и 11-оксикетостероидов в плазме, суточная экскреция их с мочой в норме.

Лечение. Вводят хлористый натрий, количество которого определяют по формуле: количество натрия в ммоль = 140 – n ´ 1/5 массы тела в кг, где n - содержание натрия в сыворотке крови. Вводят хлористый натрий в количестве 3-6 г в сутки. Для устранения ацидоза назна­чают 4% раствор натрия бикарбоната из расчета 4-5 мл/(кг´сут).

Почечный несахарный диабет – наследственное заболевание, в основе которого лежит резистентность дистальных канальцев и собирательных трубок к антидиуре­тическому гормону. Заболевание наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. Ген картирован на длинном плече Х-хромосомы. Продукт гена - рецептор вазопрессина V2 типа (PV2). Болеют в основном мальчики, однако возможны случаи заболевания у девочек.

Патогенез. В основе заболевания лежит отсутствие или дефект рецептора эпителиальных клеток дистальных канальцев почек к антидиуретическому гормону. Методами молекулярной генетики идентифицированы конкретные мутационные повреждения (делеции, миссенс-мутации) в гене рецептора вазопрессина V2 типа. В результате резистентности дистальных канальцев и собирательных трубок к антидиуре­тическому гормону снижается реабсорбция воды, возникает полиурия, полидипсия, эксикоз.

Клиника. В грудном возрасте у детей отмечаются беспокойство, лихорадка, проходящие после приема жидкости. Возможно развитие обезвоживания с вододефицитным типом дегидратации, гипернатриемией, отеком мозга, летальным исходом. Количество выпиваемой и выделяемой жидкости у пациентов достигает 7-14 л. Относительная плотность мочи не превышает 1000-1003. Содержание АДГ в крови нормальное или незначительно повышено. Осмолярность плазмы нормальная, при дегидратации она гиперосмолярна. Дети эмоциональ­но лабильны, раздражительны, нередко у них отмечаются снижение памяти, невни­мательность, рассеянность, заторможенность, астеноневротический синдром, задер­жка физического развития, иногда умственная отсталость. Постоянные позывы к мочеиспусканию и жажда влияют на психическое развитие детей. Никтурия, энурез - частые проявления заболевания.

Диагноз. Критериями диагноза являются: полидипсия, полиурия, дегидратация, сопровождающейся гипертермией, рвотой, запорами, судорогами, гипостенурия 1000-1003, отрицательный тест с вазопрессином.

Проба с экзогенным введением АДГ приводит у больных с нейрогипофизарным несахарным диабетом к снижению диуреза и повышению осмолярности мочи.

Лечение направлено на предупреждение обезвоживания, гипернатриемии, снижение выпиваемой и выделяемой жидкости. Жидкость не ограничивают. Ограничивают соль и белок. Предложено несколько схем лечения, позволяющих в ряде случаев снизить диурез: гипотиазид 1-3 мг/кг; комбинация гидрохлортиазида 2 мг/кг и индометацина 2 мг/кг массы тела; гидрохлортиазида 2-3 мг/(кг х сут) и амилорида 0,3 мг/кг в день.

 

Тубулопатии с ведущим синдромом рахитоподобных изменений скелета

 

ВИТАМИН-Д РЕЗИСТЕНТНЫЙ РАХИТ (ФОСФАТ-ДИАБЕТ)

 

Синонимами заболевания являются: фосфат-диабет, семейный гипофосфатемический рахит, почечный рахит, синдром Олбрайта - Батлера - Блюмберга.

Классический тип витамин-Д-резистентного рахита имеет доминантный, сцепленный с хромосомой X тип наследования. Ген фосфат-диабета (HYP-ген) локализован на хромосоме Хр22. Молекулярно-генетические методы (использование ДНК-зондов), позволили выявить несколько мутантных локусов в этом гене, что определяет клинико-генетический полиморфизм этого заболевания. Важно подчеркнуть, что отец никогда не передает заболевание своим сыновьям, поскольку он им может передать только Y-хромосому.

Патогенетические механизмы развития заболевания включают:

1) первичный дефект реабсорбции фосфатов в почечных канальцах;

2) вторичное нарушение процессов активации витамина D;

3) сочетанный дефект реабсорбции кальция и фосфора в кишечнике и почках.

Согласно существующей гипотезе HYP-ген регулирует синтез фосфатного транспортного белка в эпителии проксимальных извитых канальцев почек, причем молекулярная структура этого белка определяется геном, картированным на хромосоме 5. Таким образом, генез заболевания связывается с выключением регуляторного гена Х-хромосомы для синтеза фосфат-транспортного белка. С этим дефектом сопряжено нарушение процессов синтеза 1,25-дигидроксивитамина в почках, хотя оно имеет вторичный характер.

Нарушения акгивного транспорта неорганических фосфатов в почечных канальцах создают их постоянный дефицит, что приводит к формированию рахитонодобных изменений скелета. Секреция паратиреоидного гормона (ГПТ) при фосфат-диабете обычно не изменена.

Клинические проявления. Ведущими признаками витамин-Д-резистентного рахита являются рахитоподобные изменения скелета, преимущественно нижних конечностей, по типу варусных деформаций и общий остеопсроз.. Эти изменения сопровождаются задержкой физического развития и нарушением походки ребенка («утиная походка»). Поражения скелета носят прогрессирующий характер и способствуют задержке становления статико-моторных функций больного ребенка.

При компьютерной томографии черепа у 50% больных обнаруживается аномалия Арнольда — Киари — эктопия миндалин мозжечка, их смещение в спинномозговой канал, но у большинства детей клинически она не проявляется.

Интеллектуальное развитие детей, страдающих витамин-Д-резистентным рахитом, как правило, не нарушается.

Чаше всего первые признаки заболевания появляются на втором году жизни и имеют прогрессирующий характер. Однако признаки болезни могут появиться в конце первого года жизни (ранняя манифестация) или даже к 6—10-летнем возрасте (поздняя манифестация).

Витамин-Д-резистентный рахит отличается выраженным клиническим полиморфизмом. В зависимости от сроков манифестации, клиникр-биохимических особенностей, характера ответной реакции на витамин D выделяют 4 клинико-биохимических варианта заболевания:

1-й вариант - характеризуется ранней манифестацией (на первом году жизни) заболевания, незначительной степенью костных деформаций, хорошей реакцией на лечение витамином D.

2-й вариант - отличается более поздней манифестацией (на втором году жизни), выраженными костными изменениями, резистентностью к высоким дозам витамина D. Патогенетическое развитие данного варианта болезни обусловлено преимущественным дефектом почечных канальцев (снижение реабсорбции фосфора) и потерями фосфатов главным образом с мочой.

3-й вариант - отличается поздней манифестацией заболевания (после 6-летнего возраста), тяжестью скелетных аномалий, выраженной резистентностью к витамину D. Патогенез данного варианта болезни связан с преимущественным вовлечением в патологический процесс кишечника, нарушением кишечного всасывания кальция и фосфора.

4-й вариант - характеризуется повышенной чувствительностью к витамину D и склонностью к развитию клинико-биохимической картины гипервитаминоза D (жажда, рвота, гиперкальциурия и др.). Первые клинические признаки заболевания обнаруживаются на втором году жизни и отличаются умеренной степенью костных деформаций.

По биохимическим показателям витамин-Д-резистентный рахит практически не отличается от обычного рахита.