Задача №51
Больной М., 62 года, пенсионер, заболел остро: с ознобом повысились температура до 38,5°C, появились сильные головные боли, нарушился сон, понизился аппетит. На 3 день болезни обратился к врачу. Диагноз: ОРЗ. Лечился на дому. Состояние не улучшалось. На 6 день болезни направлен в стационар. При поступлении: состояние средней степени тяжести, температура до 39°C, жалуется на головную боль, плохой сон, лицо несколько гиперемировано. На коже туловища и рук довольно множественные неяркие розеолезноподобные высыпания. Легкие без патологических изменений. Сердце-тахикардия. Язык сухой, обложен темно-серым налетом. Живот безболезнен. Печень у края реберной дуги. Селезенка пальпируется. Стул задержан, мочится регулярно. В прошлом перенес какой-то тиф.
Ваш диагноз, его обоснование. Диф. диагностика. Какие исследования нужны для установления диагноза? Лечение. Профилактика.
Диагноз: «Болезнь Брилля-Цинссера, средняя тяжесть течения, фаза разгара заболевания» поставлен на основании:
Эпид. анамнеза: указание на перенесенный в прошлом тиф, возраст больного (62 года).
Жалоб + объективного статуса:
Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 39°C (лихорадка 6 дней без тенденции к снижению), сильные головные боли.
Синдром экзантемы – характерные на коже туловища и рук обильные множественные неяркие розеолезноподобные высыпания (появившиеся, видимо, после 3 дня заболевания), гиперемия лица.
Синдром поражения нервной системы – нарушение сна (бессонница).
Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки
Синдром поражения ССС – тахикардия (?) – возможно это проявление синдрома интоксикации
Фулигинозный язык – налет темно-коричневого цвета (интоксикация?)
Анамнеза заболевания:
Острое начало заболевания
Цикличность заболевания: начальный период – первые 5 дней – повышение температуры, озноб, сильные головные боли, нарушение сна, понижение аппетита; стадия разгара заболевания – температура 39С, на коже туловища и рук множественные неяркие розеолезноподобные высыпания, головная боль, плохой сон, гиперемия лица.
План обследования:
Специфическая диагностика (при болезни Брилля-Цинссера)
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10240) в парных сыворотках
РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000)
Неспецифическая диагностика:
Полный анализ крови
ОАМ
Биохимический анализ крови (ФПП)
Коагулограмма
ЭКГ
План лечения:
режим постельный
диета –стол №15
Этиотропная терапия
Доксициклин в 1 день 0,2 г (2 капсулы по 0,1 г) внутрь
Далее по 0,1 г 1 р/день до 5 дня нормализации температуры
Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная:
Раствор хлорида натрия 0,9% – 400мл +фуросемид 40 мг в/в капельно
Раствор глюкозы 5% – 200 мл в/в капельно
Коррекция гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений
Реополиглюкин 200 мл в/в капельно
Гепарин в 1-е 2 дня в/в по 40 тыс ЕД в сутки (в 6 приемов), с 3 дня по 20 тыс. ЕД в сутки (под контролем коагулограммы)
Витаминотерапия
Аскорутин по 1 табл 3 раза в день
Дифференциальная диагностика
|
Болезнь Бриля-Цинссера |
Брюшной тиф |
|
Общие признаки | |
|
Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, синдром поражения органов пищеварения (у данного пациента фулигинозный язык и есть задержка стула, что характерно и для брюшного тифа), гепатоспленомегалия | |
|
Дифференциальная диагностика | |
|
Особенности эпиданамнеза – указание на перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст |
Особенности эпиданамнеза – заражение происходит при употреблении зараженной воды или пищи. |
|
Острое начало |
Постепенное начало |
|
Беспокойство, бессонница больного |
Заторможенность больных с начала заболевания, помрачнение сознания |
|
Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания |
Характеристика сыпи: появляется на 7-8 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания |
|
Лицо гиперемировано, симптом капюшона |
Лицо чаще бледное |
|
У данного пациента лишь фулигинозный язык и задержка стула |
Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом ,утолщен ,живот вздут, имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара – чаще отмечается диарея |
|
В легких хрипов нет |
В легких – хрипы мелкопузырчатые (явления диффузного бронхита) |
|
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 240) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000)
|
Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Серологическая диагностика –РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА |
|
В ОАК – умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения, повышение СОЭ |
В ОАК –лейкоцитоз ,чаще нормоцитоз |
|
Болезнь Брилля-Цинссера |
Эпидемический сыпной тиф |
|
Общие признаки | |
|
Схожая клиническая картина, цикличность заболевания | |
|
Дифференциальная диагностика | |
|
Особенности эпид. анамнеза – указание на перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст |
Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит путем втирания фекалий вшей в повреждения кожи, нет указаний на перенесенный в прошлом тиф |
|
Осложнения – могут быть единичные случаи тромбоэмболии |
Осложнения – тромбофлебиты, эндартерииты, ТЭЛА, миокардиты, кровоизлияния в мозг, инфекционный психоз и т.д. |
|
Характерно легкое течение и средней тяжести |
Характерно более тяжелое течение |
|
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 240) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000) |
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более) |
|
Болезнь Брилля-Цинссера |
Эндемический сыпной тиф |
|
Общие признаки | |
|
Острое начало заболевания, цикличность заболевания, умеренно выраженный интоксикационный синдром, наличие синдрома экзантемы, появление сыпи на 4-6 день, характерно легкое течение и средней тяжести, нет выраженных изменений со стороны различных органов и систем | |
|
Дифференциальная диагностика | |
|
Особенности эпид. анамнеза – указание на перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст |
Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит контактным путем при втирании в кожу фекалий инфицированных блох или при попадании их на конъюнктиву глаз, алиментарным путем при загрязнении пищевых продуктов мочой инфицированных грызунов и т.д. |
|
Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания |
Характеристика сыпи: появление на 4-6 день, элементы сыпи могут быть на лице, ладонях, подошвах, превращение розеол в папулы и отсутствие петехиальных элементов. |
|
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 240) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000) |
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека, Музера (выраженное нарастание титра к риккетсиям Музера) в парных сыворотках |
Профилактика и мероприятия в очаге:
Борьба со вшивостью ,ранняя диагностика, изоляция и госпитализация больных сыпным тифом. При выявлении больного сыпным тифом или болезнью Бриля в течение 25 дней проводится наблюдение за контактными лицами с измерением температуры тела. Избегание факторов перехода вторично-скрытой формы риккетсиоза в манифестную (ОРЗ, пневмонии, переохлаждения, стрессовые ситуации и т.д.).
Задача № 52
Больная Ш. 51 года, кастелянша акушерской клиники, которая занимается сменой белья в родзале и палатах. Заболела 16.11. Появился озноб, ощущение давления и боли в глазных яблоках, шум в ушах, ломота во всем теле. К вечеру температура 38,8 С°, ночью не спала, головная боль очень сильная, диффузная. В последующие дни состояние тяжелое, температура 39 – 40 С°, сильная головная боль временами утихала лишь после приема анальгина. Была беспокойна, суетлива, плаксива, возбуждена. 21.11. на 6 день болезни обратилась к врачу и была направлена в данную больницу. Объективно: состояние довольно тяжелое, температура 38,8 С°. Возбуждена, лицо гиперемировано, склеры инъецированы. На коже туловища, конечностей имеется розеолезная полиморфная, обильная сыпь, язык суховат, обложен густо коричневатым налетом, задняя стенка глотки и слизистая мягкого неба гиперемированы. Сердце – тоны приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 118 уд/мин, АД 90/50. Легкие без изменений. Живот мягкий. Пальпируются печень и селезенка. С-м Пастернацкого – отрицательный. Анализ крови: лейк-8900, СОЭ-30мм, эоз-0%, сег.74%, лим-10%, мн-6%.
Ваш диагноз, его обоснование. Диф.диагностика. Составьте план обследования и лечения. Профилактические меры в очаге
Ds: Эпидемический сыпной тиф, период разгара заболевания, тяжелое течение.
Выставлен на основании:
Данных анамнеза:
острое начало болезни с цикличностью течения
Эпид. анамнеза: пациенка работает кастеляншей акушерской клиники, занимается сменой белья в родзале, возможно имел место контакт с pediculus humanus corporis.
Клинических данных и объективного осмотра:
Синдром интоксикации – повышение температуры тела с первого дня заболевания до 38.8 с повышением до 39-40°C (лихорадка 6 дней без тенденции к снижению), сильные, диффузные головные боли(утихали лишь временами после приема анальгина), озноб, ощущение давления и боли в глазах, шум в ушах, ломота во всем теле.
Синдром экзантемы – на коже туловища и рук обильные множественные неяркие розеолезноподобные высыпания (появившиеся, видимо, на 6 день заболевания)
Симптом капюшона- гиперемия лица
Симптом кроличьих глаз- склеры инъецированы
энантема Розенберга-Винокурова-Лендорффа- гиперемия задней стенки глотки и слизистой мягкого неба
абдоминальный синдром- язык суховат, обложен густо коричневатым налетом
синдром поражения ССС- тахикардия, гипотония, тоны сердца приглушены
Синдром поражения нервной системы – выраженная головная боль, беспокойство, суетливость, плаксивость, возбуждение.
Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки
Лабораторных данных:
в ОАК – нейтрофилез, лимфопения, анэозинофилия, повышение СОЭ.
План обследования:
Специфическая диагностика
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160) в парных сыворотках
РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дней болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000)
Реакция Вейгля
макроскопическая реакция агглютинации, применявшаяся ранее для диагностики сыпного тифа. Обнаруживается на 4—6-й день заболевания и достигает максимума ко времени падения температуры, причем высота титров соответствует тяжести заболевания. К сыворотке больных добавляют антиген, выделенный из риккетсий Провацека, культивированных в кишечнике зараженных вшей. Реакция Вейгля положительна при темном осадке на дне пробирки с прозрачной жидкостью над ним; при отрицательной реакции Вейгля жидкость остается мутной. В настоящее время реакция Вейгля не применяется
Перспективные методы РНИФ, ИФА ,ПЦР (так в лекции записано)
Неспецифическая диагностика:
общий анализ крови
ОАМ
Биохимический анализ крови (ФПП)
Коагулограмма
ЭКГ
План лечения:
Режим строгий постельный до 5-6 дня нормализации темп
диета – стол №15
Этиотропная терапия:
Доксициклин 0,1х 1 р\д per os
Метациклин 0,3х2 р\д
левомицетина сукцинат натрия в/в по 50 -100 мг/кг веса тела 2 р/день
рифампицин 0,3х2 р\д per os в тяж случаях 450 мг в\в 1 р\д
до 3-5 дня нормальной температуры тела
Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная:
глюкоза 5% 400мл + АСК 5% 6мл+ инсулин 5 ед
трисоль 200мл в\в капельно
реополиглюкин 200мл
Гепарин в первые 2 дня в/в по 40 тыс ЕД в сутки (в 6 приемов), с 3 дня по 20 тыс ЕД в сутки (под контролем коагулограммы)
Коррекция сердечно-сосудистых нарушений – преднизолон 5 мг/кг веса тела в/в 5 дней. (?)
Витаминотерапия
Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день
Дифференциальная диагностика
|
Эпидемический сыпной тиф |
Брюшной тиф |
|
Общие признаки | |
|
Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, гепатоспленомегалия, имеется нарушения сознания | |
|
Дифференциальная диагностика | |
|
Особенности эпид. анамнеза – работает кастеляншей, возможно заражение через вшей, преимущественно платяных. |
Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит при употреблении зараженной воды или пищи. |
|
Острое начало |
Постепенное начало |
|
Беспокойство,суетливость, плаксивость больной |
Заторможенность больных с начала заболевания, помрачнение сознания |
|
Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания |
Характеристика сыпи: появляется на 8-10 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания |
|
Лицо гиперемировано, симптом капюшона, Симптом кроличьих глаз, симптом Розенберга |
Лицо чаще бледное |
|
У данной пациентки лишь фулигинозный язык |
Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом ,утолщен, отмечаются отпечатки зубов на боковых поверхностях языка, живот вздут, имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара – чаще отмечается диарея |
|
В легких хрипов нет |
В легких – хрипы мелкопузырчатые (явления диффузного бронхита) |
|
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню – 1:640, 1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более) |
Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Серологическая диагностика –РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА |
|
В ОАК – нейтрофилез, анэозинофилия, лимфопения, повышение СОЭ |
В ОАК –лейкоцитоз ,чаще нормоцитоз |
|
Болезнь Брилля-Цинссера |
Эпидемический сыпной тиф |
|
Общие признаки | |
|
Схожая клиническая картина , цикличность заболевания | |
|
Дифференциальная диагностика | |
|
Особенности эпид. анамнеза – указание на перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст |
Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит путем втирания фекалий вшей в повреждения кожи, нет указаний на перенесенный в прошлом тиф |
|
Осложнения – могут быть единичные случаи тромбоэмболии |
Осложнения –тромбофлебиты, эндартерииты, ТЭЛА, миокардиты, кровоизлияния в мозг, инфекционный психоз и т.д. |
|
Характерно легкое течение и средней тяжести |
Характерно более тяжелое течение, выраженное поражение нервной системы |
|
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 240) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000) |
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более) |
|
Эпидемический сыпной тиф |
Эндемический сыпной тиф |
|
Общие признаки | |
|
Острое начало заболевания, цикличность заболевания, наличие синдрома экзантемы, появление сыпи на 4-6 день, нет выраженных изменений со стороны различных органов и систем | |
|
Дифференциальная диагностика | |
|
Особенности эпид. анамнеза – работает кастеляншей, возможно заражение через вшей, преимущественно платяных. |
Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит контактным путем при втирании в кожу фекалий инфицированных блох или при попадании их на конъюнктиву глаз, алиментарным путем при загрязнении пищевых продуктов мочой инфицированных грызунов и т.д. |
|
Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания |
Характеристика сыпи: появление на 4-6 день, элементы сыпи могут быть на лице, ладонях, подошвах, превращение розеол в папулы и отсутствие петехиальных элементов. |
|
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более) |
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека, Музера (выраженное нарастание титра к риккетсиям Музера) в парных сыворотках |
|
Поражение нервной системы характерно |
Не характерно |
|
У данной пациентки тяжелое течение |
Чаще легкое и среднетяжелое течение |
Профилактика и мероприятия в очаге:
Борьба со вшивостью, ранняя диагностика, изоляция и госпитализация больных сыпным тифом. При выявлении больного сыпным тифом или болезнью Бриля в течение 25 дней проводится наблюдение за контактными лицами с измерением температуры тела. Проводится камерная дезинфекция вещей. В приемном покое стационара проводится тщательная санитарная обработка больных, дезинсекция одежды больного.