Задача №41

ДИАГНОЗ пищевая токсикоинфекция. Гастроэнтеритическая форма, тяжелое течение, дегидратация II степени.

ОБОСНОВАНИЕ диагноза пищевая токсикоинфекция тяжелой степени, дегидратация II степени на основе:

А) эпид. анамнеза: утром позавтракала бутербродами с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня (короткий инкубационный период и потребление «испорченных» (лежалых) продуктов свидетельствует в пользу ПТИ).

Б) клинических данных

- синдром поражения ЖКТ (гастроэнтеритический синдром)

+жалобы на тошноту, рвоту и многократный жидкий водянистый стул.

-интоксикационный синдром

+температура 38,5С

- Синдром дегидратации 2 степени

+появились кратковременные судороги икроножных мышц, больная бледная, цианоз губ, пульс 102 удара в минуту, слабого наполнения АД 90/60 мм рт. столба. Шоковый индекс Алговера ЧСС/САД= 1,13. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. С утра больная не мочилась, поколачивание по пояснице не болезненно.

План обследования:

Специфическая диагностика:

Бактериологическое исследование кала, рвотных масс, промывных вод желудка на сальмонеллы, шигеллы, условно-патогенную флору;

Серологическая диагностика в парных сыворотках .- РПГА с эритроцитарным шигеллезным и комплексным сальмонеллезным диагностикумами в парных сыворотках (при пост. и через 7 дней) с определением в динамике титра АТ

Микроскопия кала на яйца глистов и простейшие

Неспецифическая диагностика:

Копрограмма

Определение водно-электролитного баланса: Na+, К+, Cl–

Полный анализ крови + тромбоциты

Общий анализ мочи

Инструментальные методы:

Ректороманоскопия,ФГДС

План лечения:

• Палатный/общий режим

• Диета стол №4. Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

• Этиотропная терапия: ципрофлоксацин 0,5 - 2 разав день, 7 дней (per os)

• Патогенетическая терапия:

Промыть желудок

Дезинтоксикация ( проводим только после регидратационной терапии, при продолжающейся ее необходимости!!!):

5% -Глюкоза 800мл +аскорбиновая кислота+инсулин 6 Ед

трисоль 400 мл

реополиглюкин 400 мл

в/в

Регидратация-

первичная:

Расчет вводимой жидкости. Х = 60 кг * 4%/100% = 2,4 л(в течении 2 часов восполняем ):

Внутрь регидрон,растворенный в воде -1,2л,

в/в Квартасоль 400 мл 3 флакона (т.е. 1200 мл)

поддерживающая:на ликвидацию продолжающихся потерь;

Rp.: Smekta 3,0

D.t.d. N3 in pulvis

S.Содержимое пакетика растворить в 0,5 стакана воды.3 раза в день по одному пакетику.

Rp.: Tab. Ascorutini

D.t.d. № 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Tab. Mezym forte

D.t.d. №. 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Rp.: Sol. No – Spa 2%-2,0

D.t.d. № 10

S. 2 раза в день в/м, утром и вечером.

В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дн. препарат развести из расчета 1 доза – 1 ч.л. теплой воды

Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 т. 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

1. Дифференциальная диагностика

ПТИ	Сальмонеллез
Общие признаки
Больной Д., 50 лет, санитарке терапевтического отделения стало «плохо»: закружилась и заболела голова, ослабла, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул; появились кратковременные судороги икроножных мышц, через 2 часа температура 38,5°C, состояние средней тяжести, больная бледная, у нее цианоз губ, пульс 102 удара в минуту, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра больная не мочилась, поколачивание по пояснице не болезненно. Менингеальных явлений нет. Снова был обильный, зеленый стул, судороги мышц стали чаще и продолжительнее.
Дифференциальная диагностика
Короткий инкубационный период: несколько часов	Инкубация 1-7 суток
Эпид. анамнез: потребление «испорченных» бутербродов с колбасой (пролежали за окном 3 дня).	Потребление контаминированных яиц, мяса и др.
Больной стало легче после промывания желудка	Промывание облегчения не приносит
ПТИ	Вирусный гастроэнтерит
Общие признаки
Больной Д., 50 лет, санитарке терапевтического отделения стало «плохо»: закружилась и заболела голова, ослабла, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул; появились кратковременные судороги икроножных мышц, через 2 часа температура 38,5°C, состояние средней тяжести, больная бледная, у нее цианоз губ, пульс 102 удара в минуту, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра больная не мочилась, поколачивание по пояснице не болезненно. Менингеальных явлений нет. Снова был обильный стул, судороги мышц стали чаще и продолжительнее.
Дифференциальная диагностика
Тяжелое течение, дегидратация II степени	У взрослых протекает субклинически
Больной 50 лет	Дети в возрасте 1-3 лет
Нет	Ринит, ринофарингит, фарингит
Фактор передачи – бутерброд с колбасой	Фактор передачи – вода
ПТИ	Шигеллез
Общие признаки
Больной Д., 50 лет, санитарке терапевтического отделения стало «плохо»: закружилась и заболела голова, ослабла, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул; появились кратковременные судороги икроножных мышц, через 2 часа температура 38,5°C, состояние средней тяжести, больная бледная, у нее цианоз губ, пульс 102 удара в минуту, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет.
Дифференциальная диагностика
Нет симптомов колита	После I фазы присоединяются симптомы колита
Дегидратация II степени, ОПН	Дегидратации нет или легкой степени, ОПН не характерна
Эпид. анамнез: потребление «испорченных» бутербродов с колбасой (пролежали за окном 3 дня).	Потребление контаминированной воды, молока и др.
Короткий инкубационный период: несколько часов.	Инкубация 1-7 суток

задача №42

Вы вызваны в 16 часов к больному 40 лет, рабочему завода «Стройматериалы». Заболел утром. Жалуется на тошноту, рвоту 2 раза, жидкий стул до 8 раз в течение дня, слабость, схваткообразную боль в животе в нижнем его отделе, температуру 38,0С. У дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. При осмотре больного – состояние удовлетворительное, сыпи нет, кожа чистая, бледная. В легких – везикулярное дыхание PS 82 удара в минуту удовлетворительного наполнения, АД 120\75 мм. рт. столба. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижнем половине, сигмовидная кишка сокращена, болезненная. Дизурических явлений нет, менингеальный синдром отсутствует. У больного продолжается жидкий стул, но более скудный, чем утром с примесью слизи и прожилок крови.

1.Поставьте предварительный диагноз, его обоснование. 2.Есть ли основания заподозрить ПТИ или др. ОКИ? Проведите диф.диагностику. 3.Какова дальнейшая диагностика и лечебная тактика?

Решение

1. Острая дизентерия легкой степени тяжести, гастроэнтероколитический(?) вариант, дегидратация легкой степени. выставлен на основании:

• клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

предполагаемый инкубационный период составил 5 дней

заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов синдрома интоксикации: слабость, температура 38,0°C; гастритического синдрома: тошнота, рвота 2 раза; энтеритического синдрома: жидкий стул 8 раз в течение дня; колитического синдрома: жалобы на схваткообразную боль в животе в нижнем его отделе, болезненность при пальпации в нижней половине живота, сигмовидная кишка сокращена, болезненная; жидкий стул скудный с примесью слизи и прожилок крови.

2. данных эпидемиологического анамнеза: у дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. (дети часто болеют шигеллезом). Имел место контактный путь заражения.

План обследования:

• Специфическая диагностика

• Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП, шигеллы, сальмонеллы

• РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)

• Анализ кала на яйца глистов и простейшие

• Неспецифическая диагностика:

  • Полный анализ крови + тромбоциты

  • Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

  • Общий анализ мочи

  • Копрологический анализ

  • Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

  • Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

  • ^РРС

План лечения:

Госпитализация не показана.

• Диета стол №4.

• Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

• Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикация:

Rp.: Enterodesi

D.t.d. N. 6

S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней.

• Регидратация. Расчет вводимой жидкости. Х = 60 кг * 2%/100% = 1,2 л

Rp.: Regidroni

D.t.d. N. 2

S. Растворить содержимое двух пакетиков в 2 литрах воды, по 200 мл (1 стакан) через каждые 30 минут в течение 3 часов (суммарно 1200 мл)

• Симптоматическая терапия

• В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

• После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

3. Дифференциальная диагностика

Шигеллез	Сальмонеллез
Общие признаки
Острое начало заболевания с тошноты, 2-кратной рвоты, 8-кратного жидкого стула (секреторная диарея), боли в животе, лихорадка, общая слабость. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей.
Дифференциальная диагностика
Колитический синдром	Часто гастроэнтеритический, энтероколитический, гастроэнтероколитический синдромы
Появилась экссудативная диарея, исчезли симптомы гастроэнтерита	Секреторная диарея и симптомы гастроэнтерита сохраняются
Шигеллез	Амебиаз
Общие признаки
Тенденция к развитию колитического синдрома и экссудативной диареи, боли в животе, лихорадка, общая слабость. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей.
Дифференциальная диагностика
Острое начало, быстрое течение (обычно)	Начало обычно постепенное, течение подострое
Дистальный колит (боли в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна)	Проксимальный колит (боли в правой подзвошной области, болезненность и спазм слепой кишки, затем панколит)
Выраженная интоксикация	Интоксикация слабо выражена
Шигеллез	ПТИ
Общие признаки
Острое начало заболевания с тошноты, 2-кратной рвоты, 8-кратного жидкого стула (секреторная диарея), боли в животе, лихорадка, общая слабость.
Дифференциальная диагностика
Развитие колитического синдрома и экссудативной диареи	Развитие колитического синдрома и экссудативной диареи не характерно, в основном проявляется в виде гастрита и гастроэнтерита
Эпид. анамнез: у дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. Инкубационный период составил 5 дней.	Инкубационный период короткий: от нескольких часов до суток

Задача №43

Скорая помощь вызвана к больной 48 лет. Больная – тренер по синхронному плаванию – накануне прилетела из Египта. Заболевания началось остро, под утро, появился обильный жидкий стул несколько раз, слабость. Болей в животе не ощущала, температура тела не повышалась. Через несколько часов после начала заболевания появилась рвота без предшествующей тошноты, состояние ухудшилось. С диагнозом ПТИ госпитализирована в инфекционную больницу, где жидкий стул у нее продолжался, нарастала слабость, имелись признаки обезвоживания – сухость слизистых, стойкая складка кожи на теле; олигурия – мочи менее 500 мл/сут. Проведена регидратационная терапия 7 литров раствора квартасоль внутривенно, 4 литра ЩЗС – орально, (11 литров в течение суток). Состояние улучшилось, но жидкий стул 5-10 раз в сутки продолжался еще в течение двух дней. Больная продолжала пить раствор ОЗС, состояние постепенно улучшалось.

1. Поставьте диагноз, его обоснование.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. План лабораторных исследований.

4. Оценка проведенной терапии, показания к этиотропной терапии (выписать рецепт).

Решение:

1. DS: Холера. Дегидратация II степени.

Диагноз выставлен на основании:

• Эпидемиологический анамнез: больная накануне прилетела из Египта (эндемичный регион по холере); больная тренер по синхронному плаванию могла проглотить воду во время синхронного плавания, а основным путем передачи холеры является водный.

• Анамнез болезни (для себя):

• острое начало,

• развитие диарейного синдрома без интоксикации,

• обильные испражнения,

• быстрое развитие тяжелой дегидратации и ОПН.

• Нет гастрита: рвота присоединилась после диареи (а не наоборот) – рвота носит механический характер.

• Клиника и объективный статус:

• Диарейный синдром без интоксикации: обильный жидкий стул несколько раз, в стационаре жидкий стул продолжался; жидкий стул на протяжении 2 дней 5-10 раз в сутки после госпитализации.

• Механическая рвота (без тошноты и болей в животе)

• Синдром дегидратации: ухудшение состояния, слабость, сухость слизистых, стойкая складка кожи на теле (III степень), олигурия.

• Синдром ОПН: мочи менее 500 мл/сут. ОПН вторичная (вследствие холеры), носит преренальный характер, вследствие снижения ОЦК.

2. Дифференциальная диагностика:

Холера	ПТИ
Общие признаки
Острое начало, слабость, диарея, рвота, дегидратация
Дифференциальная диагностика
Нет интоксикации	Как правило, интоксикация выражена
Начало с диареи	Начало с тошноты и рвоты
Нет гастрита, рвота носит механический характер	Как привило, есть гастрит, рвота с предшествующей тошнотой вследствие интоксикации (рвотный центр) и раздражения слизистой желудка (гастрит)
Тяжелое течение заболевания с быстрым развитием дегидратации III степени	Как правило, легкое или среднее течение, тяжелая дегидратация не характерна
Холера	Ротавирусный гастроэнтерит
Общие признаки
Острое начало, слабость, диарея, рвота, дегидратация
Дифференциальная диагностика
Нет интоксикации	Как правило, интоксикация выражена
Начало с диареи	Начало с тошноты и рвоты, часто есть симптомы воспаления верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит и т.п.)
Нет гастрита, рвота носит механический характер	Как привило, есть гастрит, рвота с предшествующей тошнотой вследствие интоксикации (рвотный центр) и раздражения слизистой желудка (гастрит)
Тяжелое течение заболевания с быстрым развитием дегидратации III степени	Как правило, легкое или среднее течение, тяжелая дегидратация не характерна
Женщина 48 лет, приехала из тропической страны, эндемичной по холере, больная тренер по синхронному плаванию – актуален водный путь передачи	Детский возраст, сезонность зимняя (холодное время года)
Холера	Сальмонеллез
Общие признаки
Острое начало, слабость, диарея, рвота, дегидратация
Дифференциальная диагностика
Нет интоксикации	Как правило, интоксикация выражена
Начало с диареи	Начало с тошноты и рвоты
Нет гастрита, рвота носит механический характер	Как привило, есть гастрит, рвота с предшествующей тошнотой вследствие интоксикации (рвотный центр) и раздражения слизистой желудка (гастрит)
Тяжелое течение заболевания с быстрым развитием дегидратации III степени	Как правило, легкое или среднее течение, тяжелая дегидратация не характерна

Дифдиагностика в нац руководстве стр 338.

2. План обследования:

• Специфическая диагностика:

• Бактериоскопический метод (исследование, окрашенных фуксином испражнений и рвотных масс –под микроскопом «Стайки рыб»).

• Бактериологический метод (посев на 1% пептонную воду; выделение чистой культуры).

• Экспресс-методы:

• ИФА

• Реакция слайд агглютинации (реакция иммобилизации вибрионов) с О1 холерным диагностикумом: положительный результат – холера, отрицательный результат – неагглютинируемые вибрионы (НАГ-вибрионы).

• ПЦР – выделение Тох гена из генома холерного вибриона.

• Серология – ретроспективно

• Неспецифическая диагностика:

• ОАК

• ОАМ

• Биохимический анализ крови

• для определения креатинина и мочевины с целью выяснения степени азотемии

• определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат

2. План лечения:

Лечение, назначенное в условии задачи некорректное:

Следовало назначить этиотропную терапию..

1. Этиотропаная терапия:

Rp: Sol. Doxiciklini 0,2

D.t.d № 5

Signa по одной табл., 1 раз в сутки per os.

2. Патогенетическая терапия:

Регидратация:

• Первичная: (воспаление имеющегося объема потерь жидкости)

Расчет вводимой жидкости:

2 ст. дегидратации – потеря 4 % жидкости от массы тела.

Допустим, что пациент весит 70 кг, 4% от его массы тела = 2,8 кг.

2,8 кг → 2800,0 мл.

При 2 ст дегидратации:

• per os – 50% от 2800 мл = 1400 мл

• парентерально – 50% от 2800 мл = 1400 мл

Рer os: Регидрон по 20 мл каждые 5 мин.

Парентерально:

• Первый этап: за первый час ввести 40% от 1400 мл = 560 мл

• Второй этап: за остальные 3-4 часа ввести 60% 1400 мл = 840 мл

• Вторичная: (поддерживающая) соответствует продолжающимся потерям.