- •Задача №1
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •3. Данные лабораторных анализов:
- •1. Ds: Эпидемический сыпной тиф, период разгара, средней степени тяжести
- •2. Диагноз выставлен на основании:
- •3. Диф. Диагноз нац. Руководсто стр. 551 - 552
- •4. План обследования:
- •5.План лечения:
- •Задача №3
- •1)Обоснование:
- •2).План обследования
- •3)План лечения
- •4)Дифференциальная диагностика: рекоменд с 448
- •Задача №4
- •Решение
- •Задача№5
- •Задача №6
- •1).Обоснование:
- •2) План обс-я.
- •3)План лечения.
- •Задача №7
- •Задача №8.
- •Задача №10
- •Решение
- •Задача №11
- •2.План обследования.
- •Задача № 12
- •1)Обоснование:
- •2)План обследования:
- •3)План лечения:
- •4)Дифференциальная диагностика
- •Задача №13
- •2.План обследования:
- •1. Специфическая диагностика:
- •2. Неспецифическая:
- •3.План лечения:
- •Задача №14
- •1)Обоснование:
- •2)План обследования:
- •3)План лечения:
- •Задача №15
- •Решение
- •Задача №16
- •Задача№17
- •Задача №18
- •Решение
- •Задача №19
- •Задача №20
- •Задача №22
- •Задача №23
- •Задача №24
- •4. План лечения:
- •Задача №26:
- •Задача №27
- •1)Обоснование:
- •2)План обследования:
- •4)Дифференциальная диагностика
- •5) Противоэпидемические мероприятия в очаге
- •1.Изъять продукты, лабораторный контроль продуктов
- •2.Употреблявшие их лица подлежат наблюдению 12 дней. Им энтеросорбенты и пбс 2000ме в/м
- •Задача №29
- •Задача №30
- •Решение
- •Задача № 31
- •1)Обоснование:
- •2)План обследования:
- •3)План лечения:
- •4)Дифференциальная диагностика
- •Задача №33
- •Задача №34
- •Задача №35
- •Задача №37
- •Решение
- •Задача №38
- •Задача №41
- •Задача №44
- •Задача №45
- •Задача №47
- •Задача №48
- •Задача №49
- •Задача №50
- •Задача №51
- •Задача №53
- •2.Клинических данных и объективного исследования:
- •2. Клинических данных и объективного исследования:
- •4.Диф. Диагноз.
Задача №49
Больной П., 23 лет, поступил в больницу на 13 день болезни. Заболел остро 30.09.98. Пожаловался на сильную головную боль, слабость, боль в икроножных мышцах, боль в пояснице, но работал до 9.07.98, пока не измерил температуру, температура 39°C . 11.07.98 появилась тошнота, была однократная рвота. При объективном осмотре: температура 38,5°C . Лицо гиперемировано, слабая иктеричность и инъекция сосудов склер, сыпи нет. Сердце – тоны приглушены, ритмичные. Пульс 76 уд/мин., АД 80/50 мм рт.ст. Легкие –дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1,5 см из-под края реберной дуги. С.Пастер. – полож. Мочится мало. Больной работает пастухом в совхозе. Пасет скот, часто купался вместе с животными в одном пруду. Лабораторное обследование. Анализ мочи: уд. вес 1014, белок – 0,66%, л: 15-20 в п/зр, местами скоплен, эритр. Свежие: 5-10 в п/зр. Анализ крови: лейк: 19200, СОЭ: 35 мм, сег: 55, пал: 1, лим: 37, мон: 5, эоз: 5.
Поставьте диагноз, его обоснуйте
проведите диф.диагностику
наметьте план дальнейшего обследования и лечения больного.
Диагноз: «Лептоспироз, тяжелое течение, смешанная форма, фаза разгара заболевания» поставлен на основании
Жалоб + объективного статуса:
Интоксикационный синдром – сильная головная боль, лихорадка (температура до 39°C ), тошнота, рвота, гиперемия лица, инъекция сосудов склер
Синдром почечной недостаточности – олигоанурия, синдром Пастернацкого положительный
Миалгический синдром – слабость, боль в икроножных мышцах
Синдром поражения печени – синдром холестаза (иктеричность склер), мезенхимально-воспалительный синдром (+1,5 см из-под реберной дуги).
Синдром поражения ССС – гипотония, приглушенные тоны сердца
Анамнеза заболевания:
Острое начало заболевания
Прогрессирование заболевания с течением времени, циклическое течение
Эпид. анамнеза: больной работает пастухом (пасет скот, часто купался вместе с животными в одном пруду), а заражение чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных, заболевание носит профессиональный характер. Кроме того, для лептоспироза характерна выраженная сезонность – летнее-осенняя (особенно июль-август), а по условиям больной заболел в июле.
Данные лабораторных анализов:
Воспалительный синдром – лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофилез.
Мочевой синдром – минимальная протеинурия, гипостенурия, лейкоцитурия, микрогематурия.
План обследования:
Специфическая диагностика:
Т.к. больной поступил на 13 день заболевания, то стоит использовать серодиагностику:
Реакция микроагглютинации с музейными штаммами, используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней). Нарастание титра должно быть не менее чем 3-4 раза.
РНГА также в парных сыворотках (1:80 1:2560)
Реакция агглютинации лептоспир, РСК.
Неспецифическая диагностика
Полный анализ крови
ОАМ
Биохимический анализ крови – ФПП (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, осадочные пробы, остаточный азот, мочевина , креатинин, К+, Na+, Cl-, КЩР)
Анализ мочи по Нечипоренко
Проба по Зимницкому
Коагулограмма
Контроль учета введенной и выделенной жидкости
Контроль АД
План лечения
Строгий постельный режим
Диета – стол №7, резкое ограничение белка до 20 г, ограничение жидкости, исключаются калийсодержащие продукты, пищевая соль
При тяжелом состоянии и не способности принимать пищу – парентеральное питание.
Этиотропная терапия:
Пенициллин по 2 млн. ЕД 6 раз в день в/м.
Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикационная терапия:
Раствор хлорида натрия 0,9% – 400 мл в/в капельно
Преднизолон 180 мг в/в
Плазмаферез и плазмосорбция
Коррекция острой почечной недостаточности в начальной стадии:
Фуросемид 1 мг/кг + глюкоза 20% – 50мл, натрия гидрокарбонат 4% – 150 мл –растворы вводят в/в в 2 приема. Это способствует коррекции метаболического ацидоза (под контролем ВЕ)
Если анурическая стадия, то
Фуросемид 800 мг/сут
Глюкоза 20% – 400 мл +20 ЕД инсулина (для уменьшения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма).
Натрия гидрокарбонат 4% – 150 мл в/в капельно (для устранения метаболического ацидоза).
Коррекция гемодинамических нарушений и улучшение микроциркуляции:
Допамин в/в капельно 10 мкг/кг в мин до стойкой нормализации АД
Оксигенобаротерапия
Витаминотерапия
Аскорбиновая кислота 5% – 1 мл в/м 1р/сут
Дифференциальная диагностика
|
Лептоспироз |
Вирусный парентеральный гепатит |
|
Общие признаки | |
|
Поражение печени: синдром желтухи, увеличение печени (могут быть при обоих заболеваниях) | |
|
Дифференциальная диагностика | |
|
Особенности эпиданамнеза – профессиональный характер заболевания, перкутанный или фекально-оральный путь заражения, летне-осенняя сезонность |
Особенности эпиданамнеза – половой контакт, контакт с кровью, операции, гемотрансфузии, прием наркотических препаратов в/в и т.д. |
|
Острое начало заболевания |
Постепенное развитие, наличие продромальных синдромов (астено-вегетативный, артралгический и т.д.) |
|
Выраженный интоксикационный синдром, повышение температуры до 38-39°C , температура не снижается после появления желтухи |
Интоксикационный синдром чаще легкой или средней степени выраженности |
|
Миалгический синдром |
Не характерен |
|
Синдром почечной недостаточности |
Не характерен |
|
В ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ В ОАМ – мочевой синдром. |
В ОАК –лейкопения. Мочевой синдром не характерен |
|
ФПП могут быть в пределах 1-2 норм Общий билирубин повышается как за счет непрямой фракции, так и прямой |
При острой форме могут быть значительные изменения ФПП. Значительное повышение билирубина, большей частью за счет прямой фракции. |
|
Специфические маркеры вирусных гепатитов отрицательны |
Специфические маркеры вирусных гепатитов положительны |
|
Улучшение состояния от этиотропной терапии антибактериальными препаратами |
Отсутствие реакции на применение антибактериальных средств |
|
Лептоспироз |
ГЛПС |
|
Общие признаки | |
|
Острое начало заболевания, наличие синдрома почечной недостаточности (олигоанурия, положительный симптом Пастернацкого ,мочевой синдром), выраженный интоксикационный синдром, явления капилляротоксикоза – гиперемия лица, инъекция склер | |
|
Дифференциальная диагностика | |
|
Особенности эпиданамнеза – профессиональный характер заболевания, перкутанный или фекально-оральный путь заражения, летне-осенняя сезонность |
Особенности эпиданамнеза – нахождение в природных очагах по ГЛПС, контакт с мышевидными грызунами, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, пищевой, водный и перкутанный пути заражения. Сезонность заболевания – весенне-летняя (май-июнь), осенне-зимняя (август-сентябрь) |
|
Миалгический синдром (боли в икроножных мышцах) |
Не такой степени выраженности |
|
Синдром желтухи |
Не характерен |
|
В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ Чаще нормальное содержание тромбоцитов |
Может быть лейкоцитоз, но чаще лейкопения, снижение тромбоцитов |
|
В моче в стадии разгара заболевания уд. вес – 1010, 1009, 1011 и т.д. |
В моче в стадии разгара заболевания уд. вес – 1005, 1005, 1003, 1001, 1000 и т.д. |
|
У данного пациента не выражен столь сильно геморрагический синдром |
Выраженный геморрагический и ДВС синдромы (клинически и лабораторно) |
|
У данного пациента олигоанурия развилась на 13 день заболевания |
Олигурический период может начаться с 4-5 дня заболевания и продолжаться до 9-12 дня. Позже 12 дня болезни олигурический период развиться не может |
|
Положительная специфическая диагностика лептоспироза |
Положительная специфическая диагностика ГЛПС: РНИФ и РНГА в динамике |