Задача №1

Диагноз: «Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,» поставлен на основании:

1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

• Начальный период заболевания:

• заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов интоксикационного синдрома – озноб, быстрое повышение температуры, симптомов миалгического синдрома -мышечные боли,

• Период разгара заболевания:

• появление на 3 д.б. симптомов синдрома желтухи - желтушность кожи и слизистых, на 7 д.б.- темная моча

• появление на 3 д.б. симптомов гепатолиенального синдрома - увеличение печени и селезенки

• появление на 3 д.б. симптомов геморрагического синдрома - 2 эпизода носового кровотечения

• появление на 7 д.б. почечного синдрома: анурии, сопора.

• 2. Эпид. анамнеза: больной работает сторожем продуктового склада, где отмечено много крыс (а грызуны являются источниками лептоспироза) заражение чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных, заболевание носит профессиональный характер.

• 3. Данные лабораторных анализов:

• Гиперазотемия – Остаточный азот крови 280 ммоль/л, мочевина крови 28 ммоль/л – показатели почечной недостаточности

План обследования:

Специфическая диагностика:

Т.к. больной поступил на 7 день заболевания, то стоит использовать серодиагностику:

• кровь на определение титра антител к лептоспирам в реакции микроагглютинации лептоспир, используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней). Нарастание титра должно быть не менее чем 3-4 раза.

• РСК-диагн.титр1:10-1:20 и более

• РМА- д.титр 1:80-1:100

• РНГА 1:80-1:100

• Микроскопия в темном поле( в крови обнар-ся лептоспиры). Метериал: кровь, СМЖ, моча,суспензия органов.

• Бактериологический метод с е/нед микроскопией в темном поле ( в теч 2 мес)

Неспецифическая диагностика:

• ОАМ

• Проба по Зимницкому

• Полный анализ крови

Биохимический анализ крови – ФПП (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, осадочные пробы, остаточный азот, мочевина , креатинин, К⁺, Na⁺, Cl^-, КЩР)

• Коагулограмма

• Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

• Анализ мочи по Нечипоренко

• УЗИ почек и ОБП

План лечения

Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям.

• Строгий постельный режим

• Диета –парентеральное питание.

• Этиотропная терапия:

Пенициллин по 2 млн. ЕД 6 раз в день в/м (сут доза 12 млн ЕД) весь лихорадочный период и 2-3 дня нормальной температуры

• Патогенетическая терапия:

1. Противовоспалительная терапия:

• Преднизолон 10 мг/кг/сут в/в

• 2. Дезинтоксикационная терапия:

• Гемодиализ

3.Коррекция острой почечной недостаточности:

Фуросемид 800 мг/сут

Глюкоза 20%-400 мл + 20 ЕД инсулина (для уменьшения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма).

Натрия гидрокарбонат 4%-150 мл в/в капельно (для устранения метаболического ацидоза).

4. Противошоковая терапия

Допамин в/в капельно 5 мкг/кг в мин до стойкой нормализации АД

4. Витаминотерапия

Аскорбиновая кислота 5% – 1 мл в/м 1р/сут

Дифференциальная диагностика 510-511 страницы рекомендации!

У данного пациента проводился дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

Грипп, тяжелое течение, осложненное ИТШ 2 степени и ГЛПС.

1. ГЛПС

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

- острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома -озноб, повышение температуры тела,

- наличие почечного синдрома в виде анурии, сопора

- наличие симптомов геморрагического синдрома - 2 эпизода носового кровотечения

- данные лабораторных методов исследования - гиперазотемии крови

- сходство данных эпид.анамнеза: пребывание в очаге, контакт с продуктами контаминированными экскрементами и мочой грызунов.

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для ГЛПС характерны симптомы нарушения зрения по типу пелены перед глазами, для лептоспироза нет.

- для ГЛПС характерно появление симптомов полиурии на 9-12 д.б., для лептоспироза - на 5-6 неделе болезни

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для лептоспироза и не характерные для ГЛПС- синдром желтухи

- данные лабораторной диагностики: для ГЛПС характерно определение специфическими методами диагностики АГ вируса гриппа и АТ к нему, для лептоспироза - определение АТ к лептоспирам

- различия в сезонности заболевания: для ГЛПС характерна летне-осенняя сезонность, для лептоспироза - весенне-летняя.

2. Грипп

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

- острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома - озноб, повышение температуры тела,

-наличие симптомов геморрагического синдрома - 2 эпизода носового кровотечения

-Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для гриппа характерны боли в глазных яблоках, для лептоспироза нет.

- для гриппа характерно появление на 2-3 д.б. симптомов респираторного синдрома, для лептоспироза - продолжительность начального периода заболевания составляет от 1 до 7 дней

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для лептоспироза и не характерные для гриппа - почечный синдром, синдром желтухи

- данные лабораторной диагностики: для гриппа характерно определение специфическими методами диагностики АГ вируса гриппа и АТ к нему, для лептоспироза - определение АТ к лептоспирам

- различия в результатах биохимического анализа крови: для гриппа характерно повышение белков острой фазы, для лептоспироза - помимо этого признаки гиперазотемии

- различия в данных эпид. анамнеза: для гриппа характерно предшествующее переохлаждение, контакт с больным человеком, для лептоспироза характерно - пребывание в очаге, контакт с контаминированными продуктами,

- различия в сезонности заболевания: для гриппа характерна зимне-весенняя сезонность, для лептоспироза - весенне-летняя.

Задача №2

Больная Н.,40 лет - ежедневно пригородным поездом ездит на рынок города. З дня назад почувствовала познабливание, головную боль, боли в мышцах Температура повысилась до 37.8 град. Назначенное участковым врачом лечение не принесло больной облегчения; появилась бессонница, устрашающие сновидения. Поступила на 3-й день болезни в инфекционную больницу с диагнозом ГРИПП. Температура при поступлении 38.9 град., Пульс 102 в мин, ритмичный, мягкий. АД 90/60 мм.рт.ст., кожа горячая на ощупь, лицо слегка разгоряченное, небольшая инъекция склер, умеренно выражены менингеальные знаки, на слизистой у основания язычка несколько мелких петехий. На 2й день пребывания в больнице на руках, ногах, туловище появилась обильная пятнисто-папулезная сыпь. Поставьте предположительный диагноз заболевания с обоснованием, д/д. Составьте план обследования и лечения; выпишите рецепт на лекарственные средства (этиотропное или патогенетическое).

Решение: